CRRT并发症.doc

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CRRT常见并发症处理预案
一、血液净化通路相关并发症及处理
1、血管通路并发症
①与技术操作、血管条件等因素有关的并发症
  操作者对局部解剖构造不熟悉、专业训练不够，易误穿动脉，故要求操作者有丰富的临床实践经历及熟练的操作技术，切忌反复用穿刺针穿刺，否那么容易导致皮下血肿形成及穿刺局部渗血。一旦形成皮下血肿或局部渗血，应建议患者尽量减少局部活动，卧床休息，局部加压、冷敷可奏效，且置管后不要立即行CRRT，如需行CRRT，应尽量少用或不用抗凝剂。
②导管相关感染
  导管相关感染是CRRT导管留置期间常见且严重的并发症之一，严重者可导致导管相关性血流感染，甚至引起多脏器功能衰竭而危及生命。导管相关感染的危险因素包括潜在的疾病、导管置入的方式、位置及留置时间、置管目的。CRRT导管相关血流感染的危险因素还包括置换液或透析液的污染、滤器的污染、不合理的治疗方式、透析器的重复使用、高龄、静脉内总铁离子增高、重组人促红细胞生成素的增加、贫血、低蛋白血症、糖尿病、动脉粥样硬化、近期住院或手术史等。APACHEⅡ评分大于20分、同时存在3种以上疾病是早期发生导管相关血流感染的独立危险因素。
  导管相关血流感染的诊断主要包括临床表现和实验室检测两方面。其常见表现为发热、寒战、不明原因的低血压且没有其他部位感染表现；轻者表现为全身乏力、恶心，重者表现为高热伴寒战、低血压、呕吐、意识状态改变。局部感染表现为穿刺局部发红、肿胀、局部硬结及局部化脓。实验室检查提示外周血培养结果为阳性，且需明确是由导管所引起的。
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  假设临床表现为发热、寒战、低血压、意识状态改变等提示需行经历性抗感染治疗，菌血在发病2~3d后好转，没有合并感染的表现如骨髓炎、心内膜炎，以上情况提示此类导管相关感染的治疗并不复杂，主要治疗方案是结合可能的病原菌予以抗感染治疗。但假设临床病症或菌血症表现持续超过72h，此类导管相关血流感染被认为是复杂的导管相关血流感染，此时需要拔除血滤导管，且可能需4~6周的抗感染治疗。如果经历性治疗开场后，血培养结果为阴性，可停顿抗生素治疗。
③导管固定不当，导管保存时间长缝线脱落
  患者躁动、肢体活动过度及外力牵引等因素均可导致导管脱落。加强宣教、妥善固定、严密监察可减少其发生。
④导管内形成血栓
  由于不正确的封管技术可使导管头端内腔形成血栓或纤维蛋白鞘，影响导管腔血流速度，甚至完全堵塞导管而被废用，并且导致血流缺乏，影响CRRT的顺利进展。
  术前充分评估患者的凝血功能、术中熟练掌握正确的封管技术、术后及时冲洗、加强护理，可减少导管血栓堵塞的风险。
2、血滤器相关并发症
  血滤器是最易形成血凝块的部位之一，选择适宜的抗凝方案及CRRT模式可减少滤器内血凝块形成的概率，滤器血凝块形成时常导致跨膜压升高，。研究说明，采用枸橼酸钠抗凝时滤器寿命比肝素抗凝长。
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  治疗过程中应熟悉各种参数和报警的意义，全程严密观察各种治疗参数，特别是