北京市生育保险医疗费用手工报销申报表.docx

附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间 年 月
H
身份证号码
手册 号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年 月 日至 年
月 日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门
诊
年 月 日至 年 月
日
报销单据数
□住 院
年 月 日至 年 月
日
报销单据数
住院天数
总金额
（元）
项目类别
金额（元）
拒付金额* （元）
拒付原因*
西药费
中药费
检杳费
治疗费
化验费
材料费
其他费
用
合计
备注*
付 费 项
目 *
产前
查 检查
口 1周至12周末 匚1 周至27周f 13 周至27
周末
□ 13周至分娩 马8 周至分娩口 妊娠至分娩
分娩
住院
口自然分娩 口 人工干预分娩口 剖宫产不
伴其他手术
□剖宫产伴其他手术 口 其他：
计划
生育
口人工流产 口 局危人工流产 中期引产 口 取环
放环
□药物流产 □ 高危药物流产 输精管结扎 输精管药物
粘堵
口输卵管药物粘堵 口 输卵管结扎 其他：
单位经办人员： 电话： 申报日期： 年月 日
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人： 复审人： 审批日期：年 月
日
填表须知：
.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；
.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料
的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）
.材料包括：
①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）
（外地
②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》
户籍）
③婴儿出生医学证明
④住院、计划生育手术，需提供结婚证
⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明
⑥ 若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明
.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间