中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识.doc

中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识- 中国胃肠道间质瘤专家组胃肠间质瘤( gastrointestinal stromal tumors, GIST )是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤;属于消化道间叶性肿瘤,由 Magur 和 Clark 提出并命名,多呈 CD117 免疫组化染色阳性。 GIST 主要依赖于早期发现和争取手术切除,但 85% 的患者术后会复发;不能手术者和已有转移者对常规的放疗、化疗均不敏感,预后不良, 5 年生存率低于 35% 。酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼( Imatinib mesylate )疗效突出,控制肿瘤效果良好,使 GIST 的治疗发生了革命性改变。同时,由于对 GIST 基因突变认识的进一步提高,使 GIS T 的诊断率显著提高。为了规范 GIST 的诊断和临床治疗, 建立包括病理科、放射科、外科和肿瘤内科医师等的多学科合作网络,乃至建立 GIST 治疗中心是必要的。此次由病理科、胃肠外科和肿瘤内科医师共同组成的专家组,参考最新的循证医学证据、 2008 年欧洲肿瘤内科学会( ESMO )的 GIST 诊断与治疗欧洲共识[1] 和美国国家综合癌症网( ) 2008 年 GIS T 诊断与治疗临床实践指南(第 2 版),于 2008 年 12月 20 日在三亚市召开国内 GIST 诊断和治疗专家共识研讨会,对 2007 年版的“专家共识”进行审定和修订, 会后又进一步广泛征求意见和多次修改,现予以公布,供同道参考。第一部分病理诊断共识一. 对标本的要求对于手术后的组织标本必须及时固定, 要求在标本离体 30 分钟内, 用足够的( 至少 3 倍于标本体积) 10% 中性福尔马林液完全浸泡固定[1] 。对直径≥ 2cm 的肿瘤, 在固定应每隔 1cm 予以切开;固定时间应为 12至 48 小时,以保证后续的免疫组织化学和分子生物学检测的可行性和准确性。同时,推荐保留新鲜的肿瘤组织进行冰冻,以备今后进一步基因检测之用。二. GIST 的病理诊断依据 GIST 的病理诊断必须依据大体病理学、病理组织学和免疫组织化学检测的结果共同做出。免疫组化染色 CD117 ( 阳性率 95%)、 CD34 ( 阳性率 70%)、 SMA ( 阳性率 40%)、 S-100 (阳性率 5%)和 Desmin ( 阳性率 2%), 对于 GIST 的辅助诊断十分有用[2,3] 。组织学符合典型 GIST 、 CD117 阳性的病例可做出 GIST 的诊断, CD117 阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和细胞质[4] 。大约有 5% 组织形态学可疑的 GIS T 免疫组化染色 CD11 7 呈阴性, 推荐检测 DOG 1 和/或 Nestin 、 PDGFR 进行诊断;还需要应用分子生物学手段检测 KIT 和 PDGFRA 基因的突变情况来辅助诊断。对疑难病例需要病理专家做出最终诊断。 CD117 阴性病例的处理 1. 组织学表现符合典型 GIST 而 CD117 阴性的病例对于组织学符合典型 GIST 而 CD117 阴性的肿瘤, 应交由具有资质的分子生物学实验室检测是否存在 c-kit 或 PDGFRA 基因的突变,以辅助诊断。检测基因突变的位点,至少应包括 c-kit 基因第 11、9、 13和 17 号外显子以及 PDGFRA 基因第 12和 18 号外显子。由于大多数 GIST ( 65%-85% )的基因突变发生于 c-kit 基因第 11 号外显子或第 9 号外显子[5,6,7] , 因此可优先检测这两个外显子。对于以上 6 个常见的外显子突变的检测,推荐采用聚合酶链反应( PCR )扩增- 直接测序的方法。 2. 组织学表现符合典型 GIST 而 CD117 阴性,且无基因突变的病例对于组织学符合典型的 GIST ,但 CD117 阴性且无上述突变的病例,必须系统地排除其他肿瘤(如平滑肌肿瘤、纤维瘤病和神经源性肿瘤等),之后也可做出 GIST 的诊断。,预测靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗。专家组推荐在以下情况下进行基因突变分析:所有复发性、转移性和耐药性 GIST ;原发可切除 GIST , 生物学行为呈中- 高度危险性, 考虑伊马替尼辅助治疗的病例; 需要用基因突变检测确定或排除 GIST 诊断的病例;鉴别儿童的、家族性和 NF1 相关的 GIST 。 GIST 的危险度评估对于局限性 GIST 危险度的评估应该全面详细, 包括肿瘤大小、核分裂像、原发肿瘤的部位以及肿瘤是否发生破裂。既往应用的 NIH 危险度分级包括肿瘤的大小和每 50 个高倍镜视野下( 必需计数核分裂像较丰富的 50 个高倍视野) 的核分裂数。多项回顾性研究已经