疫情防控调查表
姓名： 性别：□男 □女
居民身份证号码： 联系电话：
现居住详细地址：
：
、疑似患者或被确认为密切接触者：□是 □否
（体温≥℃）：□是 □否
、乏力、气促及呼吸道症状：□是 □否
、疑似患者或被确认为密切接触者：□是 □否
、疑似患者或被确认为密切接触者有接触史：□是 □否
：□是 □否
（以国家公布为准）：□是 □否
、感冒药：□是 □否
：□是 □否
：□是 □否
本人承诺以上调查情况属实。如有不实，本人愿意承担由此产生的一切后果，并自愿接受有关部门的处理和法律责任的追究。
承诺人（手写签名）：
2021年 月 日
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