多发伤护理查房(完整版本).ppt

多发伤护理查房
院内进修护士
张玲
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病史汇报
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患者吴子钧，男，49岁，主因于2018年3月3日17:34因车祸致全身多处疼痛，左下肢出血活动受限5小时由新晨医院转入我院，来时患者意识稍模糊，X线示：骨盆骨折伴耻骨上下支分离明显，左胫腓骨下段骨折，移位明显，插尿管见血尿，血压低予,予以补液后血压110/57mmHG, 急诊在全麻下行做胫腓骨开放性骨折大清创+血管神经肌腱探查+骨折骨折复位外固定术，术毕口插管接气囊转入ICU立即给予心电监护，急查血,接呼吸机A/C模式辅助通气下呼吸13次/分，Fio2:40%,潮气量544ml,PEEP:5,T:,P:96次/分，BP:108/68mmHG,平均压：81mmHG，SPO2：99%，血糖：,, ，放射迟钝，ADL评分：0分，Braden评分：13分，导管滑脱风险评分：20分，病情变化评分：12分，跌倒坠床风险：2分.
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诊断为：，，。
既往史：高血压病
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阳性体征
X线示：骨盆骨折伴耻骨上下支分离明显，左胫腓骨下段骨折，
骨盆挤压实验；骨盆挤压痛（+）
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病情观察要点
生命体征的观察
气道的护理
并发症的预防和观察
尿量的观察
特殊药物的效果、反应和输血的观察
心理状态
肠内营养的护理
基础护理
引领管的护理
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护理诊断
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体液不足
呼吸模式改变
气体交换受损
清理呼吸道无效
有效循环血量不足
舒适的改变-疼痛
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有营养失衡的危险
皮肤完整性受损
潜在并发症：有深静脉血栓形成的危险
进食模式改变
有引流效能降低的危险
潜在并发症：便秘
潜在并发症：感染
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与多发伤有关
一、有效循环血量不足
遵医嘱予以新的监护、吸氧。
密切观察生命体征，神志、瞳孔、尿量、末梢血供、皮肤色泽、皮肤温度。
遵医嘱立即予以建立静脉通道抗休克、输血对症疗，严密观察输血后反应情况。
严密记录24小时出入量，观察尿量情况。
相关因素
护理措施
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