肺结核患者个案调查表.docx

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肺结核患者个案调查表
病例分类：
. 姓名：
性别：⑴男⑵女
出生日期： 年 月 日（年龄 岁）
职业：⑴学生⑵教师⑶其他（）
年级和班级： 年级 班 班级人数 人
宿舍：幢 室同室居住人数 人
宿舍面积（平方米）： 宿舍的窗户面积（平方米）
宿舍通风：⑴不开窗通风 ⑵不定时开窗通风 ⑶每日开窗通风
宿舍环境卫生：⑴好 ⑵一般 ⑶差
走读生及学生家庭内患者填写：
住址：居住人数 人
居室面积（平方米）：
居室通风：⑴不开窗通风 ⑵定时开窗通风 ⑶每日开窗通风
居室环境卫生：⑴好 ⑵一般 ⑶差
.既往病史和接触史
既往结核病史：（1）有（时间 年）（2）无
慢性肝病史：（1）有 （2）无
慢性肾病史：（1）有 （2）无
糖尿病史：（1）有 （2）无
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吸烟史：（1）现在吸 （2）以前吸 （3）不吸
发病前，家庭成员有无结核病患者？ （ 1）有 （2）无
若有，是否与患者密切接触？ （ 1）是（2）否
发病前，同班级有无结核病患者？ （ 1）有 （2）无
若有，是否与患者密切接触？ （ 1）是（2）否
发病前，同宿舍有无结核病患者？ （ 1）有 （2）无
若有，是否与患者密切接触？ （ 1）是（2）
状况
营养状况：⑴好⑵一般⑶差
睡眠状况：⑴好⑵一般 ⑶差
学习、工作和生活压力：⑴大 ⑵一般 ⑶小
.发病和就诊情况
是否有症状： （1）有 （2）无
首次症状出现日期：年 月 日
首次发病出现症状（打 V ）
⑴咳嗽 ⑵咳痰 ⑶咯血或血痰 ⑷胸痛 ⑸胸闷及气短 ⑹低热 ⑺盗汗 ⑻乏力 ⑼食欲减退（10）消瘦（11）其他（）
首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻（2）中（3）重
就医过程
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就诊序次
就诊日期
（年 月
日）
就诊主
要原因
就诊单位
诊断结果
治疗情况
治疗情况
1 （初诊）
2
3
4
.确诊和治疗情况
确诊日期：年 月 日
网络直报时间：年 月 日
确诊医疗机构：
诊断结果：
确诊后是否休学治疗：（1）是 （2）否
如是，休学开始日期： 年 月 日
是否休学住院治疗：（1）是（2）否
若是，入院时间 年 月 日
出院时间 年 月 日
是否休学居家治疗：⑴是⑵否
是否向学校办理病休手续：⑴是⑵否
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.患者的临床诊治资料（从结防机构或定点医院的病案资料直接获
取）
患者发现方式：
（1）因症就诊（2）转诊（3）追踪（4）因症推荐（5）接触者检查（6）
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健康检 查（集中筛查） ⑺其他
结核菌素试验（PPD）结果：（mm） X
试验日期： 年 月 日
X线胸片检查异常情况：
左⑴有（若有，请表明，上、中、下） ⑵无
右⑴有（若有，请表明，上、中、下） ⑵无
空洞 ⑴有
粟粒 ⑴有
痰菌实验室检查结果
⑵无
⑵无
⑵阳性 ⑶ 未查
培养结果 ⑴阴性 ⑵阳性
⑶ 污染 ⑷未查
痰涂片结果 ⑴阴