铁路桥涵工程施工安全技术规程表格(全).docx

项目（工程）名称建设单位
勘察设计单位监理单位
施工单位
序号
铁路桥涵工程施工安全检查表
（对应检查条文号：《铁路桥涵工程施工安全技术规程》 TB10303-2009）
表 施工安全管理检查表
项目负责人项目负责人总监理工程师项目负责人
检查项目 检查情况
安全管理组织机构
安全资源配置
安全管理制度
安全管理目标
安全教育培训
专项施工方案
安全技术交底
风险管理
应急救援预案
10
检查单位：
负责人：（签名）
日 期： 年 月

日

被检查单位：
负责人：（签名）
日 期： 年 月

日
表 施工安全技术检查表
项目（工程）名称
施工单位 项目负责人
序号 主要检查内容及要求 检查情况
设计文件齐全
设计文件
设计文件现场核对
2
安全技术标准
安全标准齐全、有效
3
实施性施工组
包含相应的安全技术措施
织设计 编制、审批程序符合要求
专项施工方案
作业指导书
安全技术交底
施工日志
机械设备
施工安全协议
安全生产培训
安全检查
大型临时工程
检查单位：
负责人：（签名）
日 期： 年 月 日

双壁钢围堰、吊箱围堰、深基坑、挖孔
桩、沉井、高大模板、爬模、翻模、箱
梁搬（提）运架设备安装和箱梁运架、
梁运架、高压输电线路下运架梁、桥位制梁、钢梁架设、拱桥、桥梁转体、水上施工、 跨越道路和营业线桥涵施工等应编制专项施工方案
编制、审批程序符合要求包含相应的安全操作要求
编制、审批程序符合要求
编制各级施工安全技术交底文件并按
规定交底
交底记录签认齐全
施工安全情况记载真实完整
制定操作规程和维修保养计划
设备检验、鉴定记录
建立管理台帐
签订相关施工安全协议
按规定对管理人员和作业人员进行培
训、考核并有记录
特种作业人员持证上岗
制定安全检查计划
检查、整改记录齐全
编制设计、施工方案
检查验收
被检查单位：
负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
表 安全检查整改通知单
项目（工程）名称
存在问题及整改要求：
检查方：
检查人（签名）
日 期：

:

限 年 月
受检方：
接收人（签名） :
日 期：

日前整改完成
整改措施：
受检方负责人 ( 签名 ) ： 计划完成日期： 年 月 日
验证结果：
验证人（签名）： 验证日期： 年 月 日
表 水上施工作业安全检查表
项目（工程）名称
施工地点
序号
检查内容
对应条文号
检查情况
1
班前安全讲话

2
劳动保护用品佩戴

3
专项施工方案

4
施工手续办理

～
，
5
施工用船舶及船上安全设施
～
，
，
6
安全作业区（或警戒区）

7
防汛预案及演练

8
船只运送人员

运输构件的高度、宽度

驳船载运能力

水 上 运 构件的稳定性

9
输 大 型