胆道引流管专科护理技术标准.doc

胆道引流病人的护理【操作规范】(一) 评估和观察要点 1. 评估病人生命体征及腹部体征变化。 2. 观察伤口敷料有无渗出液、引流液量、颜色、性质。(二) 操作要点 1. 连接引流装置,擦拭引流管污血渍,妥善固定,防止滑脱,避免引起胆汁性腹膜炎。 2. 运用引流管标示贴注明管道名称及置管日期, 贴引流管处。 3. 引流位置不得高于引流口出口平面以防胆汁引流物倒流,引起逆行感染。 4. 定时挤压引流管,引流液多或粘稠时加强挤压。定期从引流管近端向远端挤压,以保持引流通畅。 5. 意识清楚,生命体征平稳,为病人取半卧位。 6. 引流装置应保持密闭和无菌,定期更换引流袋。 7. 根据病情需要定时准确记录引流液量、颜色、性质。(三) 指导要点 1. 告知病人胆道引流的目的及配合方法。 2. 指导患者如有发热、腹痛等不适应及时告知医护人员。(四) 注意事项 1. 保持胆道引流管通畅: 随时注意观察引流管有无扭曲、受压、堵塞, 脱落; 将固定于腹壁外的胆道引流管连接引流袋,引流袋应低于胆道引流管引流口平面。嘱患者保持有效体位,即平卧时引流管低于腋中线,站立或活动时不可高于腹部引流口,防止引流液逆流造成逆行感染。 2. 观察胆汁颜色、性质、量, 并记录, 注意观察及保护造造瘘口周围皮肤, 如有胆汁侵蚀可用氧化锌软膏保护,根据患者情况每周更换引流袋一次。 3. 胆道引流管拔除后,局部伤口以凡士林纱布覆盖, 1~2 日会自行封闭,观察伤口渗出情况,体温变化,皮肤巩膜黄染,有无呕吐、腹泻等情况。【操作流程】胆道引流管护理操作流程素质要求→服装整洁,仪表端庄核对医嘱评估洗手、汇报洗手(七步法) 戴口罩准备用物更换引流袋观察、宣教洗手、脱口罩签名、签时间、记录整理用物、洗手拔管“x床 xx, 诊断 xx,T 管引流通畅, 胆汁为金黄色,量 xxml ,伤口外观无渗血、渗液, 意识清楚。能配合操作。”双向核对后解释:遵照医嘱,现在需要为您更换胆汁引流袋,请问您现在有什么不舒服吗?协助翻身检查患者切口,评估 T 管引流情况。治疗盘、弯盘、棉签、手套 1副、纱布1 块、引流袋 1 个、垫巾 1块、洗手液。引流袋已经给您换好了, 有什么不舒服吗?宣教: 管已给您妥善固定, 不可自行拔除; 管不能打折或被压住, 翻身时需小心; 3. 引流袋应置于腹部伤口以下不可倒转, 以防止引流液的逆行感染; 4. 引流袋必须保持密闭状态, 不可随意拆分管道及自行倒引流液; 以免影响引流液的记录及病情观察。携物至病房,双向核对,解释: xx ,现在准备给您更换引流袋, 这是为了保持引流通畅, 防止引流液逆行感染, 便于观察胆汁的颜色、性状和量,及时了解您的病情变化。协助患者右侧卧位并抬高右上臂,暴露 T 管,放松固定, 铺治疗巾于导管与引流管连接处下方, 放置弯盘,止血钳夹闭引流管近端,取出新的引流管备用,一手持导管,另一手用消毒棉签消毒导管与引流管相接处 2 遍,断开导管与引流管,消毒棉签由内向外消毒引流管内口 2 遍,连接新的引流袋。取下血管钳, 观察引流是否通畅;妥善固定,长度适宜; 再次核对,协助患者取舒适卧位,整理床单位, 整理用物, 正确记录引流液色、质、量。拔除引流管前嘱患者平静呼吸间屏住,拔管时重视患者有无腹痛主诉。拔管后,局部伤口以凡士林纱布覆盖,观察切口渗出情况及腹