院感自查自纠报告.docx

院感自查自纠报告.docxWord格式
2
院感自查自纠报告
院感自查自纠报告
　　在院领导的重视和关心下及院感管理委员会的领导下，我科取得了一定的成绩。为了更好的搞好科内感染今后的管理工作，现将我科本年度院内感染控制工作自查报告如下：
　　一：抓好日常工作对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，并向医院感染管理委员会汇报。
　　二：在消毒液更换及器械浸泡检查中，除偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间不符合要求，立即进行改正。
　　三：科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测，检验科王勇进行采样测试，合格率达100％。
　　四：科人员院感知识培训，增强全科医护人员控制院内感染意识。
　　五：垃圾严格分类，每日封好并贴医疗垃圾标签由专人回收管理。
　　六：棉签、消毒液开启后及时写明开启日期。手卫生依从性有了很大的提高，每月及时更换病房门口的手消毒液。
　　七：每月向院感办交科室抗生素应用情况。
　　但由于我科感染控制工作是一个持续改进行的工作，还存在有很多不足的地方，在今后的工作中我们内儿科将会不断吸取经验、虚心学习，力争把科内感染控制工作做得更好。
Word格式
3
　　院感自查自纠报告
　　为全面加强内二科医院感染管理工作，规范医疗护理行为，排查医院感染隐患，保障医疗质量与安全。按照医院《医院感染管理整顿月活动实施方案》要求，我科张世贵主任亲自组织，对科室医院感染管理进行了全面的自查。
　　通过自查，发现我科存在的问题主要有以下几点：
　　1、科室人员对院感防控重视不够，科内院感知识培训与院感质控活动未严格落实。
　　2、医护人员执行手卫生依从性差，诊疗不同病人前后不能严格按规定洗手或手消毒。
　　3、医疗废物处理不规范，药品玻璃安剖未按要求放入利器盒。
　　4、职业卫生安全防护措施落实不到位。
　　5、个别医院感染病例与传染病上报不及时。
　　针对以上问题，我科组织全科人员认真讨论，提出了以下整改措施：
　　1、加强科室院感质控小组活动
　　张世贵主任任科室院感管理小组组长，护士长王振刚任副组长，质控医师高军芳副主任医师，质控护士石晔然护师，明确职责。按医院要求开展医院感染知识培训和科室院感质控活动，指导和监督本科室人员贯彻和落实医院感染管理的各项规章制度，严格执行有关技术操作规范和行业标准，有效预防和控制医院感染。培训内容主要有：手卫生规范、消毒技术规范、合理应用抗生素、医疗废物处理、多重耐药菌医院感染预防与控制等。
Word格式
3
　　2、完善医院感染管理规章制度
　　制定符合本科实际的医院感染管理制度和工作流程，做到切实可行。内容包括：清洁消毒与灭菌、手卫生、医院感染预防与控制措施、医院感染报告、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。
　　3、强化医院感染预防与控制基础管理
　　（1）培训医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性和正确率，掌握手卫生的指证，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。
　　（2）使用后的锐器（针头、刀片、药品玻璃安剖）应当立即弃于利器盒内。严禁用手接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。发生锐器伤职业暴露后应按规范立即处理。
　　（3）医务人员应当按照《医院感染诊断标准（试行）》掌握医院感染诊断标准。对于诊断明确的医院感染病例应于24小时内通过内网院感报告系统上报；如发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，立即向院感科报告。
　　（4）严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径。
　　（5）医护人员诊疗操作时应严格遵守无菌操作原则。
　　4、加强重点环节的管理
Word格式
5
　　对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染制定具体预防控制措施并实施。
　　5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制
　　加强科室微生物标本的正确采集及提高无菌标本的送检率，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定。加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作。
　　6、进一步加强医疗废物的管理
　　严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗机构医疗废物管理办法