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医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范(2008 (2008 版版) )““住院病历基本规范住院病历基本规范””解解读读彭兆丽彭兆丽?一、住院病历基本要求: ?(一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。? ( 二)、医务人员书写住院病历,包括上级医师修改病历时,除医嘱需要取消时,使用红色墨水标注“取消”并签名字样外,一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。? ( 三)、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。? ( 四)、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。?(五)、根据有关规定,病历应当按照规定内容书写,并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员, 以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员,只能书写“日常病程记录”,且需上级医师审阅、修改并签名。??教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进修生,按教学要求和医院规定,在书写病历时,必须由带教老师负责审阅并签名。?:系指具有执业医师资格,并注册登记,在本医疗机构具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。? 2. 实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校生, 进入任何医疗机构临床实习的人员,包括本科、硕士或博士研究生、大学、专科、中专等在读生。无论是否取得执业医师资格、执业护士资格,均不具有在其实习的医疗机构合法执业的权利。?:系指医学院校毕业后,依法到任何医疗机构试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人员。?:系指某医疗机构选派已取得执业(助理) 医师、执业护士资格并经注册的医务人员,暂时离开职位到其他医疗机构学习提高的人员。在进修期间,由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况,可由进修科室、进修医务人员办公室等进行考核,经进修的医疗机构医疗服务质量监控部门认定后的执业权限书写病历。?(六)上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时,如系错字、错句,用双横线划在错字、错句上;如系添加,在保持原记录清晰、可辨认的前提下,在空白处书写;最后注明修改时间、修改处数并签名? ( 七)医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后 48小时内完成。对病危者要随时查看并记录,记录至少每天一次以上;对病重者每日或隔日一次,最长不得超过 3天;对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周 1—2次。?? ( 八)严格执行《病历书写基本规范(试行)》第九条的规定: “因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记,并加以注明”。?(九)凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同(右手拇指,缺右拇指用左拇指,盖后应标明) ? ( 十)实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的, 应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意。医疗机构根据需要,可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。?? ( 十一)本规范住院病历编排顺序是按照《病历书写规范》(2008 版)规定。实际应用时,住院病案装订建议采用如下顺序: ?1、病历封面; 2 、住院病案首页; ?3、出院记录(死亡记录); 4、住院志; ?5、病程记录(包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、?疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、?会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等); ?6、授权委托书; 7 、治疗方案知情同意书; ?8、特殊检查(治疗)知情同意书; 9、输血同意书; ?10、术前小结; 11 、术前讨论记录; ?12、手术知情同意书; 13 、手术记录; ?14、麻醉知情同意书; 15 、麻醉记录单; ?16、麻醉记录; 17 、手术护理记录单; ?18、会诊单; 19 、病检报告单; ?20、特检报告单; 21 、常规检验报告单;