病历书写规范
皖北煤电集团总医院肿瘤一科
杜小明
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病历书写的种类
病历的功能
病历书写的基本要求和内容
《病历书写基本规范》
病历书写的种类
住院病历
住院病历、入院记录、首次病程记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等
门诊病历(包括急诊病历)
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病历的功能
诊断疾病的原始材料
医学科研与教育的基础资料
真实反映医院的服务质量和医疗质量
医疗付费凭据
法律的可靠证据
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病历的扩展功能
刑事或民事伤害案件中的证据
商业保险理赔的依据
医疗鉴定依据
医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据
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以法律法规为依据
《病历书写规范》
《医疗护理常规》
《医疗事故处理条例》
《执业医师法》
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书写病历的基本要求
严肃认真,客观如实
系统完整,条理清晰
语言规范,描述准确
字迹清晰,切忌涂改
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病历书写的内容
一般项目
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病历书写的内容
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病历书写的内容—主诉
是指促使患者就诊的最主要原因
作为某一系统疾病的诊断向导,要有一定意向性
主诉=主要症状+时间
不超过20个字或三个主要症状
诊断名称及体征一般不作为主诉,但手术或化疗后再入院的肿瘤患者主诉中允许使用疾病名称和诊断性术语
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