病例书写规范.ppt

病例书写规范
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适用于医学及相关行业
临床思维方式和诊疗策略
60～70%的病例可以依靠病史和查体得出正确
的诊断,应摒弃完全依赖仪器设备诊病的模式。

绝大多数病人是以症状（问题）而不是以
病例书写规范
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适用于医学及相关行业
临床思维方式和诊疗策略
60～70%的病例可以依靠病史和查体得出正确
的诊断,应摒弃完全依赖仪器设备诊病的模式。

绝大多数病人是以症状（问题）而不是以疾病
就诊。确立以病人为中心、问题为导向、证据
为基础的临床思维模式。
适用于医学及相关行业
诊疗思维的基本原则
、多发病；
、可治性疾病的诊断；
；
；
；
。
适用于医学及相关行业
病历书写基本要求
，书写及时；
，项目完整；
，用词恰当；
，签名清晰；
，修改规范；
，尊重权利。
适用于医学及相关行业
一、入院记录
一般项目：性别、年龄、住址、职业等
主 诉：症状+时间
现病史：;;
症状;;
经过效果;。
适用于医学及相关行业
一、入院记录
既往史：过去的健康和疾病情况，传染病、预
防接种、手术外伤、输血、食物及药物过敏
史等。
系统回顾(呼吸、循环、消化、泌尿、造血、
内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统等)
适用于医学及相关行业
一、入院记录
个人史：出生居住地、烟酒嗜好、常用药物、
职业、工作毒物放射接触、冶游史等。
婚姻史（婚姻状况、配偶子女等）
月经生育史（初潮年龄、天数/间隔时间、
末次月经，月经、生育分娩等情况）
家族史：父母兄弟姐妹子女传染遗传病史。
一、入院记录 体格检查
体温 脉搏 呼吸 血压 体重
一般情况、皮肤粘膜、淋巴结、头部及五官、
颈部、胸部（肺、心、桡动脉、周围血管征）
腹部（视、触肝胆脾肾膀胱、叩、听肠鸣音）
肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经反射、
专科情况（外科、介入放射科、神经精神科）
一、入院记录
辅助检查：记录相关检查的时间、检查单位等
摘要：简明扼要概述病史要点、体格检查、辅
助检查结果，字数不超过300字。
二、病程记录
疑难病例讨论记录
科主任或副主任医师以上人员主持，对诊断
困难或疗效不确切病例讨论的记录。包括日
期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，
具体讨论意见及主持人小结意见。
上级医师签名
二、病程记录
上级医师查房记录:()
、职称；
，入院后辅助检查结果；
，下一步诊治计划；
；
，医师与患者沟通
情况等。
二、病程记录
交（接）班记录
经治医师变更，接班记录24小时内完成。
- 交班记录 - 接班记录
:主要病情、诊治经过(手术)，
待实施诊疗，目前病情及问题，今后诊
疗意见、解决方法和其他注意事项。
: 着重今后诊疗计划及
注意事项。 上级医师签名
二、病程记录
转科记录
转出记录、转入记录，转入后24小时内完成。
入院日期，转出和转入日期、科室，患者姓
名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊断、
诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的
及注意事项或转入诊疗计划。
上级医师签名
二、病程记录
阶段小结
转出记录、转入记录，转入后24小时内完成。
入院日期，转出和转入日期、科室，患者姓
名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊断、
诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的
及注意事项或转入诊疗计划。
上级医师签名
二、病程记录
抢救记录
6小时内完成，时间具体到分钟。
病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救
医务人员姓名及技