家庭经济困难情况表
家庭经济困难情况表
高等学校学生家庭经济困难情况调查表
学生本人基本情况
姓 名 身份证 号码 毕业 学校 孤 残 □是 □否 单 亲
性 别 政治 面貌
民 族 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 □是 □否 □城镇 □农村
家庭 人口数 □是 □否
家庭 通讯 信息
详细通讯地址 联系电话 邮政编码 与学生 关系
（ 家里没电话必填一个能 联系上的亲属电话 ）
（区号）－ 年收入 （元）
工作（学习）单位
家庭成员情况
家庭人均年收入 影响 家庭 经济 状况 有关 信息
（元） 。学生本学年已获资助情况
家庭成员失业
家庭遭受自然灾害情况： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
情况： 其他情况：
家庭遭受突发意外事件：
家庭欠债情况：
学生本人
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年
部门 信息
注： 1、家庭经济困难的学生填写此表。 2、此表仅做为贫困生认定的一个必要条件，
学生到校后要经过学 校认定小组评议，确定家庭经济困难学生资格。请学生如实认真填
写此表，入学后学校要进行核实，如发 现弄虚作假现象，一经核实，取消资助资格，并
依据有关规定进行严肃处理。
详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－
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