山东省建设工程质量检测机构信用评价申请表.doc

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附件1
山东省建设工程质量检测机构
信用评价申请表
机构名称： （公章）
申报日期：________________________）
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山东省建设工程质量检测机构基本情况表
机构名称
成立时间
机构地址
注册资金
联系电话
邮政编码
工商营业
执照注册号
发证机关
资质证书编号
初始取得
资质时间
资质
有效期至
资质认定
证书号
有效期至
发证机关
法定代表人
职 称
联系电话
技术负责人
职 称
联系电话
质量负责人
职 称
联系电话
在职人员人数
其中：检测人员人数
初级职称人数
中级职称人数
高级职称
人数
注册结构
工程师姓名
证书编号
注册期限
注册岩土
工程师姓名
证书编号
注册期限
仪器设备总台（套）数
仪器设备固定资产
原值（万元）
试验场地面积（m2）
房屋建筑面积（m2）
有关检测质量控制文件
（可另附表）
备 注
检测管理与技术人员汇总表
序号
姓名
性别
身份证号码
职务
学历
职称
职称证书编号
现参与操作的项目
年 月 日
填表说明：职务：1、经理；2、副经理；3、技术负责人；4、质量负责人；5、检测项目负责人； 6、检测报告授权签字人。
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检测机构法定代表人声明
本人（法定代表人）， （身份证号码）郑重声明，本检测机构自愿申请接受信用评价，本单位填报的《山东省建设工程质量检测机构信用评价申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本单位诚实守信、守法经营，如有隐瞒情况或提供虚假材料以及经营管理中发生失信行为，本单位和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
法定代表人签字：
（公章）
年 月 日
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检测机构所在地设区市建设行政主管部门意见
（资料真实性）
负责人（签字）： 单位盖章：
年 月 日 年 月 日
设区市建设行政
主管部门
评价意见
评价等级:
负责人（签字）： 单位盖章：
年 月 日 年 月 日
省级建设行政
主管部门
评价意见
信用等级:
负责人（签字）： 单位盖章：