门诊病历书写.ppt

门诊病历书写
2020/12/2
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门诊病例书写方法
病例书写，必须严肃认真,实事求是,记录要全面准确,及时;字迹工整,清楚;
问诊方法;态度要亲切,简明扼要;用普同话问;尽量采用通俗语言，如拉肚子，不想吃饭，而记录时则必须用中医术语，如腹泻，纳呆等。
病历内容要完整，精练，语句通顺，重点突出，主次分明，
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内容
条理清楚，体现连贯性，系统性，和辨证论治，和理法方药的原则。
规格如下;
姓名;姓别;年龄;工作地址,家庭祥细地址;电话,手机号码一就诊时间；年，月，日，时；经手医生，护士签字；
主诉;病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间;
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主诉;部位和性质成度;
如胃胀痛2天; 肩部冷痛1年加重3天。
基本确定疾病的部位和性质；如病在肩还是在胃;
疼痛是冷痛，灼热痛,还是胀满痛；伴酸困,眩晕,麻木,萎软及成度; 1---10分,发热还是怕冷; 基本确定是热证,是寒证。
基本确定疾病的虚实;病痛剧烈，还是隐痛喜按;是数小时,数天,还是数年;
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现病史
如2小时是实证, 痛剧是实证,。 2年则是虚证; 隐痛喜按是虚证；
现病史;主症发生的时间,病情发展变化的情况,诊治经过及必要的既往病史等;
如3天前因怕浪费,而进食过多(4两)病因是暴食。
如3年前颈椎外伤,经中药治疗后留有颈肩僵痛感,故要求针
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现病史
灸推拿；病因是外伤。
望,闻切诊与诊断;有关的望,闻，切诊的阳性所见,；
舌象,(舌体,舌质,舌苔,舌底脉络)
病部是否红肿有块,块的软硬,有无压痛,局部有无畸形;以确定是否有器质性病变;
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观察所见
如颈椎向右歪斜30僵硬9,动则痛剧10;
如第五腰椎左侧有剧烈压痛,
如左侧肩前肱二头肌键脱位, 诊断
如胫骨内髁局部红肿痛 (滑囊炎）;观察
如阳关穴,承山有10分压痛;成度
脉象及实验室检查结果；血压,体温;脉博;
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诊断和辨证
辨证四诊所得的主症，阳性体征，舌象，脉象等，扼要的分析病位，病因，证候属性，病机转化。
写出诊断和辨证结果;包含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断
写出治则和治法;治疗措施，实施时间，
如针刺穴位名称双穴还是单穴
艾灸，电针波形时间，推拿手法部位次数，
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病例1。
穴注，药物等
例如;刘风云女32岁;林燕大酒店电脑信息员；家住连州市人,众踣街23号；**********家电6629327；办电6631297
主诉；左侧颈项肩背困痛一年,加重3天;
既往史：当办公室电脑信息员3年,每天坐着工作9小时以上,现在坐1时则胀痛难忍,;无名指小指发麻。
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检查;在颈5—6椎左夹脊穴有明显压痛,在左肩井穴，天宗穴,手三里有明显压痛;
诊断：颈椎病 分型， 神经根型 2分
治疗原则：舒筋活血,理筋整复,扩大椎间隙及椎间孔 使椎体(滑脱复位 ),消除肿胀,松解粘连,解除肌肉和血管的痉挛;1
手法按揉，滚，揉，拨，拿,肘拔法,拔伸摇，扳，,擦, . 搓,，拍，摩 16
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