工程名称
委托编号
委托单位
试验编号
施工单位
委托日期
工程部位
坍落度（mm）
强度等级
配合比掺加料：
水泥品种强度等级： 试验编号
细集料类别： 试验编号：
粗集料类别： 试验编号：
外加剂名称： 试验编号：
外加剂名称： 试验编号：
掺合料名称： 试验编号：
掺合料名称： 试验编号：
混凝土性能：
抗渗等级 抗冻等级 收缩性 疲劳强度
受压徐变 钢筋锈蚀 碳化性 动弹性模量
执行标准
JGJ55-2011
试样状态
报告领取方式
自取 √
商定完成时间
年 月 日
送样单位：(章)
：
见证单位：(章)
见证人： 电话：
取样人： 电话：
检测单位：白山大正建设工程检测有限责任公司
电话： 0439-5079689
检测费：
接收人：
接收日期： 年 月 日
装
订
线
混凝土配合比设计委托书 工程编号：
注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。
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