[后管理]公共卫生规范四.pdf

{售后服务}公共卫生服务
规范四
。协助专业公共卫生机构查找密切接触者，按照有关要求
做好管理工作。
（五）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以
及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。
三、服务流程
四、服务要求
（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要建立健全传染病
报告管理制度。配备专（兼）职人员负责传染病疫情报告管理工作，定期对工作
人员进行传染病防治知识、技能的培训。
（二）传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及有关管理
规范执行。
（三）做好相关服务记录，《传染病报告卡》应至少保留 3 年。
五、考核指标
（一）传染病疫情报告率＝报告卡片数/登记传染病病人数×100％。
（二）传染病疫情报告及时率＝报告及时的传染病病人数/登记传染病病
人数×100％。
高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）高血压筛查
35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生
室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除
可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断
为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确
诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及
时转诊。
1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心
（站）每年要提供至少 4 次面对面的随访。
，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒
张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心
悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，
或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫
生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
，询问上次随访到此次随访期间的症状。
、心率，计算体质指数（BMI）。
，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运
动、摄盐情况等。
。
，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加
重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 和（或）舒张压≥
90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂
量、更换或增加不同类的降压药物，2 周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新
的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转
诊情况。
，与患者一起制定生活方式改进目
标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（三）高血压患者每年应至少进行 1 次较全面健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般
检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量
白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认
知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》
健康体检表。
三、服务流程
（一）高血压筛查流程图
（二）高血压患者随访流程图
四、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按
照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）
医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区
卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为 130～