家庭经济困难学生家庭情况调查表.docx

家庭经济困难学生家庭情况调查表
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附件一：
遵义师范学院家庭经济困难学生家庭情况调查表
表
(
请用碳素笔填写，金额部分涂改无效，共
2 页，双面打印 )
分院 ( 系):
专业 :
年级 :
姓名
性别
出生年月日
民族
学生
身份证
政治
入学前
□城镇 □农村
本人
号码
面貌
户口
贴一寸彩照
基本
毕业
考生号
个人特长
情况
学校
孤 残 □是□否
单亲
□是□否
烈士子女 □是 □否
家庭
通讯
信息
家庭
成员
及监
护人
情况

详细通讯地址
邮政编码
家庭固定联系电话
(区号)-
职业 若无工作，
与学生
（
每月收入
姓名
年龄
工作（学习）单位
注明务农、下岗、
健康状况
关系
(元)
待业等）
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家庭人口数 ()
人，人均月收入 (
)元。
家庭
学生本学年已获资助况：
。
经济
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外件：
。
状况
及
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
有关
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
。
信息
其他况：
。
本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。
填写人（签名及盖手印） ：
年 月 日
父母或监护人保证以上填写内容真实无误，予以认可。
父亲或监护人（签名及盖手印） ： 母亲或监护人（签名及盖手印） ：
年 月 日
该职工每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等） 。
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父亲
或监
护人
单位
审核
意见
（无工
作单位
的此栏
不填）
母亲

简述其
我们承诺： 为学校提供的其父亲或监护人所在单位的有效联系方式及其家庭经济状况真实无误。
家庭经
济状况
单位负责人签字： 经办人签字：
单位固定联系电话 ( 区号 ): 邮编： 单位公章：
单位详细地址：
年 月 日
该职工每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等） 。
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