柯玉兰病例讨论.pptx

神经内科一区疑难病例讨论
住院医师：吴 科、吴宇岳
主治医师：方建皓
主任医师：王志艺
讨论日期：2016年8月27日
基 本 信 息
神经一区 1床 入院日期：2016-08-21 03:40
柯* 女 84岁 P：00273198
主诉：被发现左侧肢体乏力，构音不清3小时。
病 例 特 点
1 老年女性，急性发病 ，进行性加重。
2 现病史：患者缘于前在家小解后被家人发现左侧肢体乏力，上肢不能抬举无法站立，构音不清，当时无恶心呕吐无大小便失禁，肢体抽搐，被发现后家属急呼我院急诊科接回，到院查头颅CT示：右侧基底节脑出血（出血量约20ml）并测血压为180/100mm Hg,为进一步治疗，拟“右侧脑出血”收入我科，到科时呕吐胃内容物一次，无大小便失禁。
病 例 特 点
3、既往史：平素体健。未做过身体检查，否认有高血压 糖尿病 冠心病病史，否认有肝炎 肺结核传染性病史，无手术外伤史，无食物药物过敏史。
4、入院查体：BP150/90mmHg 神志清，消瘦，懒言少语，查体欠配合，构音不清，胸部呈“鸡胸”改变，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音，心腹查体未见明显异常。专科情况：双侧眼球向右侧凝视，左侧瞳孔边缘不整，角膜可见陈旧伤痕，对光反射消失，，，对光反射灵敏，伸舌左偏，咽反射可，左侧上肢肌力约1级，下肢约2级，右侧肌力4级，四肢肌张力不高，左侧巴氏征（+），双侧指鼻试验欠配合，脑膜刺激征（-）。
病 例 特 点
5、辅助检查：2016年8月21日本院头颅CT示：右侧基底节区脑出血（出血量20ml）。
8月21复查头颅+胸部CT示：1 右侧基底节区脑出血（出血量20ml）。2 慢性支气管炎并肺气肿，肺部感染，主动脉硬化。
2016-08-21血象：，血红蛋白浓度119，余未见明显异常。血生化提示：，，D-2聚体9824，BNP842，余未见明显异常。
头 颅 CT(8-21)
入 院 诊 断
1 重症右侧脑出血（基底节19ml）
2 高血压病3级（极高危组）
复 查 头胸 部 CT(8-21)