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1...住院病案首页数据填写质量规范总结
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住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
第一章 基本要求
第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精巧化、信
息化管理， 为医院、专科议论和付费方式改革供应客观、 正确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民
共和国统计法》 、《病历书写基本规范》等相关法律法规，拟定本规范。
第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、 符号、代码、数字等方式， 将患者住院期间相关信息精髓汇总在特定的表格中，形成的病例数据大纲。
住院病案首页包括患者基本信息、 住院过程信息、 诊疗信
息、花销信息。
第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，
项目填写完满，正确反响住院期间诊疗信息。
第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家
计量标准和卫生行业通用标准。
第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊疗和手术操
作名称。诊疗依据应在病历中可追想。
第六条 疾病诊疗编码应当一以致用

ICD-10,

手术和操作
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编码应当一以致用 ICD-9-CM-3 。
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使用疾病诊疗相关分组 （DRGs）睁开医院绩效议论的地区，
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应当使用临床版 ICD-10 和临床版 ICD-9-CM-3 。
第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，保证住院病案首页数据质量。
第二章 填写规范
第八条 住院时间是指患者实质入病房的接诊时间；出院
时间是指患者治疗结束或停止治疗走开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条 诊疗名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊疗等要素构成。
出院诊疗包括主要诊疗和其他诊疗（并发症和合并症） 。
第十条 主要诊疗一般是患者住院的原因，原则上应选择
本次住院对患者健康危害最大、 耗资医疗资源最多、 住院时间最长的疾病诊疗。
第十一条 主要诊疗选择的一般原则
（一）病因诊疗能包括疾病的临床表现，则选择病因诊疗作为主要诊疗。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊疗。
（三）以疑似诊疗住院，出院时仍未确诊，则选择临床高度思疑、倾向性最大的疾病诊疗作为主要诊疗。
（四）因某种症状、体征或检查结果异常住院，出