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门诊病历书写规范专业知识讲座
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门（急）诊病历书写基础要求
门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中, 医务人员对患者诊疗经过 统计, 应包含主诉、病史、体格检验、辅助检验、诊疗及处理意见等统计。门诊病历是处理医疗相关问题 关键依据。
门（急）诊病历基础内容包含: 门诊病历首页、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影象学检验资料等。
病历书写应该客观、真实、正确、立刻、完整、规范。
门（急）诊病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水, 不能够使用蓝或黑色油水 圆珠笔。
门（急）诊病历书写基础要求
实习医务人员、试用期医务人员书写 病历, 应该经过在本医疗机构正当执业 医务人员审阅、修改并署名。
病历书写应该使用汉字和规范医学术语。通用 外文缩写和无正式汉字译名 症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
书写过程中出现错字时, 应该根据规范要求更正, 并在修改处签属名字和时间。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者, 未能立刻书写病历 , 相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记, 并加以注明。书写时应注意区分统计时间与抢救时间。
门（急）诊病历书写分类
首诊统计: 首诊统计指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊, 内容关键包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必需 阴性体征和辅助检验结果、诊疗及诊疗意见和医师署名。
复诊统计
患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者数次就诊统计, 可在同一专科或者不一样专科就诊。关键包含就诊时间、科别、病史、必需 体格检验和辅助检验、诊疗、诊疗处理意见和医师署名。关键统计上次检验后送回 汇报单结果, 病情改变, 药品反应等, 尤其注意新出现 症状及其可能原因, 避免用“病情同前”字样。体检可关键进行, 复查上次发觉 阳性体征, 并注意新发觉 体征。诊疗无改变者不再填写诊疗, 诊疗改变者则需写诊疗。对三次复诊仍未明确诊疗者, 当班医师应立刻请上级医师会诊或收住院诊疗。
留观统计
应在门（急）诊病历续页中书写, 包含时间、病情改变、诊疗处理意见等, 遵照谁观察谁统计 标准, 由相关医师书写。