附件 4
建设用地规划许可证和划拨决定书申请表
单位名称
XX
法人代表
XX
建
单位地址
XX
组织机构代码证号或
XX
设
委托代理人
XX
证件号码
XX
单
位
XX
XX
︵
联系电话
邮箱
个
人
项目代码
︶
审批结果送达
□窗口领取
√□邮寄送达
邮寄地址
XX
项目名称
XX
具体位置：
XX
（建筑工程填写）
建设地点
建
设
建设性质
项
目 项目总投资基
本 (万元)
情
拟开工时间：
况
用地性质
起点： XX 终点： XX （线性工程填写）
□新建 □扩建 □改建 建设内容 XX
总投资： 万元； 建设规模 XX
XX 拟建成时间： XX
总用地面积： XX ㎡
XX 用地面积
建设用地面积： XX ㎡
坐标 X Y
报建人签名 XX 日期： XX 年 XX 月 XX 日
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