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中日友好医院临床试验结题申请表
申请日期： 年 月 日 合同编号：
临床试验名称
临床试验机构和科室
研究者
职务/
职称
申办者
联系人
手机
试验时间
开始时间：
年 月 日
结束时间：
年 月 日
第一名受试者入组日期
最后一名受试者完成访视日期
计划入组受试者人数
筛选的受试者人数
试验例数
合同例数：
实际完成例数：
严重和重要不良事件发生情况
严重不良事件：
不良事件：
□无 □有
□无 □有
归档时间
合同履行
合同款：
实付款：
全部付清：是□ 否□
专业组长（签字）： 项目负责人（签字）：
年 月 日 年 月 日
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机构办公室审核意见：
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