病案管理工作制度及流程.doc

榆林市第一医院病案管理工作制度及流程一、病案管理工作制度 1、病历是国家档案的主要组成部分。因此,医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》,严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理( 门诊病历由患者负责保管)。 2 、患者住院期间病历由各临床科室负责保管,病历应保持整洁、排列有序、符合要求,科室应对住院病历严格管理, 严防丢失、毁损, 未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。 3 、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。 4 、各临床科室设立病历质量管理小组,由住院医师、主治医师、科主任组成。住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历, 并有检查结果详细记录, 平时由各临床治疗小组主治医师重点把关, 出院时治疗小组负责人( 副主任以上医师) 最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价,按照规定格式、次序、时间整理病案。 5、出院病历在办理出院结算手续后 2-3 日内归回病案室, 病案室回收病案时对病案内容进行核对, 发现填写不全者不予归档; 病案室与科室移交病历时要签字, 以便明确责任。当患者出院时尚未发出检查报告的, 其报告单要做登记, 待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。 6、病案室要认真做好病历质量的初查工作, 重点把格式、项目、文字“三关”;积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作,发现有缺陷病历及时反馈临床科室,临床科室必须在质控人员通知3 日内将病历根据规范修改并评价等级, 及时送交病案室, 杜绝有严重缺陷的病历归档, 确保“A 级病案率”在 90% 以上。病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。 7 、病案管理人员要严格履行病案室工作制度,做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露, 特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”,更应专人专柜保管,并严格执行“特殊病历”登记制度。(1 )特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。(2 )凡是特殊病历,在病人出院时,主管医师必须在其封面的右上角注明“特殊”字样, 并由科主任签字。科室出入院病历登记本也需标注“特殊”二字。(3 )归档特殊病历,也要在病历袋上标注“特殊”二字并由专人、专柜保管。(4 )住院医师在收治怀疑有纠纷的患者时,应请科主任同时进行病情检查, 并在首次病程记录中双签字。住院治疗期间必须全面而详实地书写病历。患者出院时, 住院医师需填写与住院病历诊疗情况相一致的门诊病历交付患者, 以便复诊时查阅。 8 、病案实行个人唯一编码制,每个住院患者每次住院使用同一编码, 如办理入院手续时出现两个编码, 病案归档时应合并为一个编码。病案室按照国际疾病分类对每份病案进行及时编码及电脑录入,并将病案装订成册后集中保管。 9 、出院病历原则上永久保存,至少不低于 30 年。 10、病历属于医药卫生科技档案。需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》( 附一)和《病历复印管理制度》(附二)执行。二、病案管理流程图获取病人名称病案交回病案室首页录入和 ICD编码病案整理排序装订接待病案复印病案入库病案核对接待病案借阅病案质控附一病案借阅制度 1、病历属于医药卫生科技档案。除医