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肠易激综合症病例分享
患者基础资料
性别: 男 年纪: 40岁
职业: 企业职员(平素常常加班、熬夜, 工作压力大）主诉: 左下腹隐痛、腹胀伴排便困难2年
现病史: 2年前患者无显著诱因下出现左下腹隐痛, 腹胀, 伴排便困难, 大便每3日一次, 粪便干结, 伴有少许粘液, 排便后腹痛可缓解, 曾于当地医院诊疗, 予匹维溴铵、诺氟沙星、开塞露诊疗后, 腹痛、腹胀缓解, 有肛门排便排气。后上述症状反复发作, 每个月1-2次, 每次连续3-5天, 使用开塞露后症状可缓解, 现为深入诊疗, 就诊我院。
既往史及个人史
有“慢性胃炎”病史10余年, 不规则服用奥美拉唑诊疗
否认有“高血压、糖尿病”病史
否认传染病接触史
否认外伤及手术史
嗜烟史10余年, 1-2包/天, 无嗜酒史
已婚, 育有一子, 妻子及儿子均体健
父母体健, 否认家族性遗传性疾病史
体格检验
体温: ℃, 脉搏76次/分, 呼吸19次/分 ,血压130/75mmHg。
神志清楚, 发育正常, 全身皮肤黏膜正常, 全身浅表性淋巴结未及肿大。
心肺检验未见异常。
腹平坦, 未见胃肠型及蠕动波, 触诊腹肌软, 左下腹轻压痛, 无反跳痛, 未扪及包块, Murphy征阴性, 移动性浊音阴性, 肠鸣音4次/分。
脊柱及四肢未见显著异常, 生理反射存在, 病理反射未引出。
辅助检验:
血常规: ^9/L,HGB115g/L,PLT220X10^9/L;生化: 肝肾功效、电解质、血糖、血脂均正常; ESR、CRP正常; AFP、CEA等肿瘤标志物正常; 大便常规+隐血、尿常规未见显著异常; 胸片、心电图正常; 腹部彩超: 肝胆脾、双肾未见异常, 胰腺气体干扰, 部分显示不清。胃镜: 慢性浅表性胃炎。肠镜: 未见异常。
入院诊疗:肠易激综合症、慢性浅表性胃炎。
诊疗依据: 反复发作 腹痛、腹胀, 最近3月每 月最少3天排便后缓解, 伴有大便次数降低及大便质硬。现在症状最少连续3个月, 且诊疗前最少有六个月曾有一次发作。相关检验排除了可能造成上述症状 器质性疾病。
诊疗经过:
1、嘱患者戒烟、多