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湖北省病历书写规范
概 述
病历是医务人员在医疗活动中形成文字、符号、图案、影像、切片等资料总和, 包含门（急诊）病历和住院病历。
湖南省卫生厅组织教授研讨, 卫生部同意经过 1984年 首次实施
1989年 第二次修订 1995年 第三次 2004年 第四次, 于2003年初开始, 历时一年多
病历单纯为医院教研服务时代已经结束, 而在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出。所以对病历书写质量要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理需要, 更关键是病历质量将面对是来自广大患者及社会挑剔以及法律约束。
存在问题病历在法庭上作为证据使用时, 等同于把医院、医师问题暴露在法庭审理中, 院方不仅不能证实自己医疗工作中没有过失, 反而在法庭上帮助患者或家眷证实了院方医疗工作中确实存在问题。

所以, 医务人员必需要重新审阅病历功效、作用和社会价值, 树立法律观念, 从法律高度来看待, 将其作为证据来对待。
门 诊 病 历
一、封面信息栏由患者或代理人填写。
二、门诊病历首页:
。
, 就诊医师注明医院名称、就诊时间、科别, 不一样科别及医院时需别列记载。
、字迹清楚。
, 并加以注明。抢救统计应区分统计时间与抢救时间。
, 注明时间、地点、经过。
、地点、检验项目等。
: 应依据诊治经过作出初步诊疗。标准上不能以症状替换诊疗。不能确定遥相呼应在病名后加“？”, 或症状“待查”“待诊”字样。
: 诊疗意见在详尽, 用药要写明剂型、剂量和使用方法。对患者拒绝检验或诊疗应给予说明, 必需时可要求患者署名。
: 要签全名。字迹工整。
三、门诊病历续页:
: 基础内容与首页相同。
: 统计中应包含以前诊治经过及疗效。避免用“病史同前”字样, 体检可关键进行, 关键复查上次阳性体征。
, 应关键反应, 并通知患者, 并嘱患者签属明确意见。格式化知情同意书, 应签字后粘贴下病情统计下方空白处。
门 诊 病 历
一、基础要求:
、真实、正确、立刻、完整、规范。书写文字工整、字迹清楚、表示正确、语言通顺、标点正确。
。
3. 病历书写严禁涂改, 书写过程中出现错字时应用双横线画在错字上, 并在空白处加以更正。
, 实习、试用、以及还未取得正当执业权利进修医务人员, 只能书写日常病程统计, 并需上级医师审阅、修改并署名。
、试用、进修生, 按教学和医院要求, 在书写病历时, 必需由带教老师负责审阅并署名。
。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病可用外文。
住 院 病 历
、修改下级医务人员病历责任。修改处应清楚可辨, 并注明时间、修改处数并签字。
: 主治医师在入院后48小时内完成, 对危重患者应该依据病情改变随时书写病程统计, 天天最少1次。统计时间就正确到分钟。对病重患者最少2天统计1次病程, 病情稳定患者最少3天统计1次病程统计。副主任医师及以上技术职称医师每七天查房1-2次。
, 相关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记, 并加以注明。
, 应由本人或代理人或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印替换。
“保护性医疗方法”, 应通知近亲家眷, 签属同意书并立刻统计。
住 院 病 历
: 住院病历排序: 体温单、医嘱单、入院统计、病程统计、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检验、手术清点、麻醉统计、手术统计、麻醉术后访视、术后病程统计、病重（危）护理统计、出院统计、死亡统计、输血诊疗知情同意、特殊检验（诊疗）同意书、会诊统计、病危（重）通知、病理资料、辅助检验、医学影像检验。
装订保留次序: 住院病案首页