门诊病历书写规范.doc

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**省门诊病历书写规X
根据**省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用**省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购置病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。
一、门诊病历记录的原那么和要求
1、**省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。〔见附一〕
2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制**省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。
3、所需记录的内容要建立统一的标准。
4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原那么。
5、记录描述应该使用医学术语。
6、实录必须有带教医师审阅签字并盖章，否那么为无效病历。
7、记录内容文字清晰，无自造字或不规X字出现。
8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。
9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。
10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。
二、**省门诊病历记录的内容要求
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1、**省门诊病历首页一般工程
性别 年龄 籍贯 民族 职业 婚姻 住址〔单位〕药物、食物过敏情况。
首次就诊日期 年 月 日 时 分
首诊医院 首诊科室首次就诊情况 急诊 平诊
一般工程填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细，便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。
2、主诉
根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求〔包括患者的主要病症，病症出现的部位和发生的时间三大要素〕描述主诉。
3、现病史记录要求
简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发病症的部位、性质、持续的时间以及伴随的病症和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性病症或体征要进展记录。
4、既往史
记录病人过去的安康情况。
5、体格检查内容和要求
应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录〔T、P、R、BP〕②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时答复下列问题的敏锐程度和状态判断。
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③熟练全面体检，但记录要重点突出。记录患者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。
6、辅助检查
根据患者本次就诊的诊疗要求，开出实验室检查，影像学检查的申请，甚至其他科室的会诊等。
要求：①首诊患者的辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检查〞栏中记载。
②对所开辅助检查工程即可能获取结果的要将其结果记录在所申请工程后记载。
③当日不能报告的辅助检查结果，待病人复诊时