健康问卷调查表.doc

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惠民健康管理
客户信息与健康调查问卷
各位朋友：
    您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。您所提供的每一项容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。
    再一次您的理解和支持。
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性别：
年龄：
身高：
体重：
号：
联系：
：
微信：
地址：
收件地址：
注册条形码：
紧急联系人：
紧急联系人：
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您的婚姻状况 （ ）单身 （ ）已婚
您的职业
（ ）公务员（ ）教师 （ ）医护人员 （ ）工人（ ）农民
（ ）商人 （ ）金融从业人员 （ ）互联网从业人员
（ ）退休 （ ）其他
您觉得自己健康吗？ 健康不健康一般般
健康包括哪几个方面？ [多选题]
（ ）合理的饮食
（ ）均衡的营养
（ ）适当的运动
（ ）愉快的心态
（ ）以上四项都包括
人体需要的营养素有: [多选题]
（ ）蛋白质
（ ）碳水化合物
（ ）脂类
（ ）矿物质
（ ）维生素
（ ）水
（ ）膳食纤维
是否做到三餐的食物品种多样化？
（ ）是
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（ ）否
日常饮食的口味是否以浓烈居多？
（ ）是
（ ）否
你平时有吃保健品或做理疗吗？
（ ）有
（ ）没有
平时多久做一次体检？
（ ）1年
（ ）没规律
（ ）很多年没体检
（ ）生病的时候去
（ ）单位体检才查
您三餐规律吗？
（ ）三餐都比较规律
（ ）不吃早餐
（ ）不吃晚餐
（ ）很不规律
是否经常饮酒？
（ ）是
（ ）否
是否有长期吸烟的习惯？
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（ ）是
（ ）否
一起来了解一下您的消化系统： 
（ ）经常消化不良
（ ）经常便秘
（ ）偶尔轻度腹泻
（ ）肝功能下降
是否患有或曾经患有以下胃病（可多选）？
（ ）慢性胃炎
（ ）胃溃疡
（ ）十二指肠溃疡
（ ）胃息肉
（ ）胃良性肿瘤
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
一起来了解一下您的神经系统： [多选题]
（ ）失眠
（ ）记忆力下降
（ ）注意力不能集中
平时的休息时间是：
（ ）10点以前
（ ）10点—12点之间
（ ）12点之后
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睡眠质量如何？
（ ）好
（ ）一般
（ ） 差
睡眠过程中是否打鼾？
（ ）是
（ ）否
提示： 这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
一起来了解一下您的循环系统： [多选题]
（ ）手脚冰凉
（ ）动脉硬化
（ ）血脂升高
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
一起来了解一下您的运动系统： [多选题]
（ ）体力不支
（ ）肌肉关节酸痛
（ ）骨质酥松
是否经常进行包括走路在的户外活动/运动？
（ ）是
（ ）否