门诊病历书写基本规范与质量管理制度.doc

门诊病历书写基本规范与质量管理制度
病历书写基本规范与质量管理制度
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，是病人的诊疗档案。完整、真实、系统的病历是临床诊疗的重要依据，是总结医疗、护理经验、进行教学和科研的宝贵资料，有时还起到法律档案的作用。病历书写要完整，记录要及时、准确，字迹要清楚，签字要工整，内容要客观、真实。门诊及住院病历均按广西壮族自治区医疗机构《中医、中西医结合病历书写规范》要求书写，并根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗机构管理条例》和《侵权责任法》等法规，制定保管制度。
第二条 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;
第三条 病历书写过程中出现错字时，应当用红墨水笔修改;先用双线划在错字上，然后在错字的右上角上更改，并在括号内签上修改者的姓名和时间，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第四条 门诊病历的书写要求:
第一款 要简明扼要。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
第二款 每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
第三款 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
第四款 门诊病员需要住院检查和治疗时，由门诊医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
第五款 门诊医师对转诊病员应负责书写转诊病历摘要。
第六款 门诊手术术前应填写手术知情同意书，手术记录应保存在本人门诊病历中。