压疮诊疗与护理规范.doc

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压疮诊疗和护理规范
1、压疮定义：
机体某一部位因长久过分受压，由压力、剪力或摩擦力而造成皮肤和深部组织溃疡。
2、压疮好发部位:
骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。
3 、压疮临床表现：
（1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或造成充血水疱，和周围组织比较，这些受损区域软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发烧或冰凉。
（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有显著苍白改变，但其颜色可能和周围皮肤不一样。局部有红、肿、痛、麻木感；
（3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂充血性水疱或表浅溃疡。
（4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉还未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；
（5）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周围、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。
（6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。
4、压疮处理：
对处于危险患者采取有效预防策略，包含：分析危险原因、降低压力，预防再次受压、评定营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过分卧床休息和长久坐位，保持皮肤完整性。
一期压疮：加强防护方法，定时温水擦浴，预防再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物刺激，改善局部血液循环，加强营养摄入以增强机体抵御力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
二期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述方法外，有水泡时，未破小水泡要降低摩擦，预防破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷