急诊病历书写规范.doc

急诊病历书写规范 
急诊病历由急诊首诊医师书写。应该在患者就诊时立即完成。 
一、急诊病历内容及要求 
1、内容包含急诊病历首页、病历统计、检验汇报单、医学影像检验资料等。 
2、首页内容包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。 
3、首页中姓名、性别、年纪等通常项目应按要求填写清楚。 
4、就诊时间应该具体统计到分钟。 
5、抢救危重患者时，应统计抢救时生命体征，书写抢救统计。 
6、对收入急诊观察室患者，应该书写留观期间观察统计。 
7、对法定传染病，应注明疫情汇报情况。 
二、急诊病历统计格式 
1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 
2、主诉 
3、现病史 
4、既往史及关键相关病史 
5、查体：T、P、R、BP，关键统计阳性体征及必需阴性体征 
6、辅助检验结果
7、初步诊疗
8、处理意见和提议 
9、医师署名（可识别全名） 
三、急诊抢救病历 
（一）急诊抢救病历要求和内容 
1、病历书写要立即、正确、全方面。 
2、病历统计内容及要求基础同急诊病历统计。但应快速、具体地统计病情改变和抢救方法。抢救无效患者死亡时，还应统计抢救经过、死亡时间和死亡诊疗。 
3、急诊病历统计能够在门诊病历上书写，也能够使用专用病历。
专用病历由以下内容组成： 
生命体征趋势图，包含体温、脉搏、呼吸、血压。 
医嘱单：统计抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 
（3）急诊病历统计及抢救统计（相当于病程统计）。 
（4）辅助检验结果、会诊单、配（输）血单、多种谈话签字单、手术和操作统计单、化验汇报粘贴单等。 
（5）护理统计单。 
（二）急诊抢救病历统计格