无犯罪记录证明申请表.doc

受 理 人：
受理编号：
无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表
（*填表前请仔细阅读背后说明，如实填写各项内容*）
姓名

性别
出生日期
年 月 日
国籍
证件名称
证件号码
居（暂）住时间
年 月 日至 年 月 日
户籍地址
管辖派出所
现住地址
联络电话
手机： 固话：
办证事由
违法犯罪统计
（无统计，请在下面填写“无” ； 如有，请如实填写时间、事由、处罚机关、处罚结果）
1．
2．
代办人
姓名： 身份证号码：
真实性申明
本人申明：以上填写内容正确无误，材料真实可靠。本人明白不如实填报个人资料或提交虚假证件材料，将会被取消申请资格，并愿意负担由此引发法律责任。
申办人：
年 月 日
以 下 由 办 证 机 关 填 写
户籍派出所
意见
经核查, 申请人至今未受过刑事处罚.
经办人署名： 联络电话

年 月 日