咸阳市2010年城镇职工基本医疗保险医疗管理办法.doc

咸阳市2010年城镇职工基本医疗保险医疗管理办法
咸阳市2010年城镇职工基本
医疗保险医疗管理办法
(2010年元月二十日)
第一条 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和陕西省人民政府《关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》规定,结合我市实际,制订本办法。
第二条  城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的非营利性医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所室、社区卫生服务中心或站所)和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位,愿意承担职工基本医疗保险服务的,可向市人民政府人力资源和社会保障行政部门提出书面申请,并提供必要资料。市人民政府人力资源和社会保障行政部门审查合格后,发给定点医疗机构、药店资格证书。
第三条 市医疗保险经办机构从取得定点资格证书的医疗机构和药店中,根据参保职工的分布,合理确定定点医疗机构、药店的数量,并与其签定包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议,明确规范双方的责任、权利和义务。该协议应经市人民政府人力资源和社会保障行政部门备案。
第四条  二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构(医院医保科),配备专职管理人员,其它定点医疗机构和定点药店应配备专(兼)职管理人员,与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作,审核医疗保险参保人员、医保IC卡和各项医疗费用,并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表。
第五条  建立由当地人民政府劳动和社会保障行政部门牵头,医疗保险经办机构为主,聘请卫生行政部门和有关医疗专家参加的医疗质量综合考核小组,定期对定点医疗机构、定点药店的医疗保险服务质量进行综合检查考核,并对考核情况进行通报。
    第六条  参保职工可根据就近原则,结合定点医疗机构、定点药店的医疗水平和服务质量,凭医疗保险经办机构核发的医保IC卡自主选择定点医疗机构、定点药店就诊或购药。
第七条  参保职工可持医保IC卡和医院处方到定点药店购药,或根据自身病情直接到定点药店选购非处方药品,其费用从本人医保IC卡个人帐户资金中支付,个人帐户资金用完的由参保职工个人承担。
第八条  参保职工在市级统筹地区定点医疗机构门诊就医,其费用凭医保IC卡直接与定点医疗机构结算,从个人帐户资金中支付,个人帐户资金用完的由参保职工个人承担。
第九条  参保职工在市级统筹地区定点医疗机构需住院治疗时,持本人医保IC卡在定点医疗机构医保科办理住院手续。住院病种符合基本医疗保险病种目录(由市劳动和社会保障行政部门另行颁布)的,出院时,除个人自付部分(起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用)外,其余符合基本医疗保险政策规定的费用由统筹基金按相关政策规定支付,用医保IC卡直接结算。
第十条  起付标准金按定点医疗机构等级设定,具体标准见下表:
咸阳市定点医疗机构住院起付标准金
定点医疗
机构级别
起付标准金(元)
第一次
住院
第二次
住院
第三次及第三次以上住院
三级
740
620
500
二级
460
340
220
一级(含挂社区卫生服务中心的一级)
260
190
120
社区卫生服务中心
200
130
60
。参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的部分,基本医疗保险统筹基金不再支付,由咸阳市城镇职工大额医疗补助支付。
参保职工每一次住院可纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用总额在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的部分,由基本医疗保险统筹基金和参保职工个人分担。参保职工在三级定点医疗机构住院,在职职工负担10%,退休人员负担8%;参保职工在二级定点医疗机构住院,在职职工负担8%,退休人员负担6%;参保职工在一级(含挂社区卫生服务中心的一级)定点医疗机构住院,在职职工负担6%,退休人员负担4%;在社区卫生服务中心住院,在职职工负担6%,退休职工负担4%,其余部分由基本医疗保险统筹基金支付。
第十一条  跨年度(仅限一个年度)住院患者(含上一年度已发生未报销医疗费的)可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用,由新年度基本医疗保险统筹基金按政策规定支付。
第十二条  医疗保险经办机构对定点医疗机构门诊费用、定点药店购药费用按实际发生且须符合基本医疗保险政策规定的医疗费用结算。
第十三条  医疗保险经办机构对市级统筹地区定点医疗机构住院费用,实行“总量控制下的据实结算办法”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在签订协议时予以明确。
第十四条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定