混凝土抗渗试块检验委托单.doc

混凝土抗渗试块检验委托单
委托编号：
委托方填写
委托单位
工程地址
工程名称
组 数
工程部位
强度等级
抗渗等级
成型日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
养护条件
□标养 □同条件
□标养 □同条件
□标养 □同条件
砼生产厂家
试验性质
□委托送检 □见证送检 □监督抽检 □委托抽检
检验项目
□抗渗性能
试验依据
□GB/T 50082-2009
报告份数
□ 一式4份 □ 其它要求：
备 注
取 样 人
取样证号
电 话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。
联系电话： 委托方代表[签字]： 年 月 日
见证单位
见 证 人
见证证号
电 话
检测机构
填
写
到样日期
年 月 日
样品编号
评审意见
□样品符合标准/规范要求 □样品不符合标准/规范要求
需要说明：
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期的样品。
客服热线： 传真号码：
业务受理员[签字]： 年 月 日
说明：1、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、本委托单委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
4、业务受理地址：睦村中隐路边 投诉电话：。