委托、被委托药品储存配送情况报告表
报告单位： 报告日期： 年 月 日
委
托
方
企业名称
许可证号 码
企业类型
□药品生产企业 □药品批发企业 □药品零售连锁企业
社会信用代码
（营业执照号码）
企业注册地址
联系人、电话
E-mail
被
委
托
方
企业名称
许可证号 码
社会信用代码
（营业执照号码）
企业注册地址
企业仓库地址
联系人、电话
E-mail
委
托
储
存
配
送
事
项
储
存
配
送
品
种
序号
品名、规格
储存配送区域
委托储存配送期限
年 月 日 至 年 月 日
备注
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