苏州区医疗保险长护险定点.docx

苏州区医疗保险长护险定点.docx苏州区医疗保险长护险定点
苏州区医疗保险长护险定点
苏州区医疗保险长护险定点
苏州市区医疗保险〔长护险〕定点
医疗机构协议管理申请表
申请单位：
申请时间：
苏州区医疗保险长护险定点
苏州区医疗保险长护险定点
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机构名称
统一社会信用代码
单位社保编号
法定代表人
公民身份号码
主要负责人
公民身份号码
所有制性质
公立□
民营□
医院□
入住机构护
申请机
长 护 险
门诊类医疗
理□
营利□
构类型
申 请 服
经营性质
机构□
社区居家护
非营利□
务方式
护理院□
理□
注册资金〔万元〕
注册地址
诊疗科目
医疗机构执业许可证号
有效期限
单位开户银行
银行账号
联系人
联系
在职参保劳动合
劳务派遣
退休〔返
其他
职工总数
人数
同 签 订
人数
聘〕人数
员工数量
人数
从业
执业医师
共
人，其中：
高级职称
中级职称
初级职称
人员
共
人，其中：
情况
注册护士
高级职称
中级职称
初级职称
苏州区医疗保险长护险定点
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苏州区医疗保险长护险定点
医保管理
部门
效劳场所
情况
科室情况
床位情况
经营效劳
情况

执业及从
共
人，其中：
业药师
执业药师
人，从业药师
人
护理员
共
人
其他人员
共
人
合 计
单位负责人
联系
部门负责人
联系
专职人数
兼职人数
效劳场所性质
效劳场所面积
自有 □ 租赁□
建筑面积
剩余租期
营业面积
临床科室： 个； 医技科室： 个
核定床位： 张； 开放床位： 张
经营药品种数 经营医用材料品种数 医疗仪器设备数量
苏州区医疗保险长护险定点
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苏州区医疗保险长护险定点
计算机设备
计算机
台、效劳器
台、打印机
台、刷卡机
台
数量
信息管理
部门负责人
联系
部门
专职人数
兼职人数
合计营业额
药品营业额
纳税额
上年度营业
〔万元〕
〔万元〕
〔万元〕
情况
苏州区医疗保险长护险定点
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苏州区医疗保险长护险定点
申请
单位
意见

我单位自愿承当苏州市区根本医疗保险和长期护理险效劳， 申请成为
医疗保险〔长护险〕定点医疗机构，并对以下事项作出承诺：
承诺知晓申请定点的相关流程和要求， 所提供的资料及证明材料真实完整。
承诺本医疗机构自提出申请定点之日起前一年没有被卫生计生部门行政处分的记录，且未发生过重大、特大医疗质量平安事件。如提供的材料与事实不符，将承