贫困户填写问卷.docx

被评估对象姓名：
精准扶贫工作成效考核第三方评估问卷 ----贫困户填写
镇 村 时间：2017年 月 日
您好！我们是图们市精准扶贫工作成效第三方评估任务的调研人员。 我们受图们市扶贫
办委托，对本村农户开展抽样调查， 主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶
贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。
作为国家公民， 民有义务配合开展此项调查， 如实提供相关信息， 我们对您的个人信息保密，
希望您能理解和配合，谢谢！
第一部分：农户家庭基本信息
：
①小学以下学历；②初中；③高中；④职校、中专；⑤大本（大
专）及以上

人；其中 60 岁以上老人
人； 16 岁一下未成年人
人；
具有劳动能力
人；其中常年在家务农
人。常年在外打工
人，家庭常住人
口
人。

年

（请根据建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）
① 因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资
⑩其他
？
① 是；②否
？
① 是；②否
、铲车等大型农机具？（≥
3 万元）
① 是；②否。若有，购
买时间是
年。
是否有货车、面包车或轿车？（≥
3 万元）
① 是；②否。若有，购买时间是
年。
？
① 是；②否。若有，购买时间是
年。
？
① 是；②否。
（在工商部门注册有经营执照）？
① 是；②否。
（或养殖业）专业大户？
① 是；②否。
？
① 是；②否。若否，请具体说明
？
① 是；②否。若否，请具体说明

①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦
无，原因
；⑧其他
。
您家房子是哪年修建的？
年
您家住房是否属于危房？
① 是；②否。若是，请具体说明

处宅基地，总面积
平方米，宅基地主要用途是
（可多
选）①居住；②养殖；③出租；④开办家庭工厂；⑤其他
？
（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；
④无若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型：
是否能基本负担得起基本医疗费用？
①是；②否。若否，是否享有大病救助机制？
① 是；②否。【注】慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）
、慢性