公路水运工程工地试验室申请表工地试验室: (章) 备案日期:年月日交通运输部基本建设质量监督总站制填表须知一、本表统一采用 A4 尺寸纸张,内容必须打印,检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印, 填写的内容受表格限制时, 可按本表格格式增加附页,但须连同正页编第页,共页。一、工地试验室综合情况项目情况工地试验室名称通许县 2012 年县乡公路与桥梁建设工程第五标段监理试验室工程投资约 550 万项目业主单位通许县交通运输局联系人李磊电话 ********** 施工或监理单位河南建基工程管理有限公司联系人张顺喜电话 ********** 工地试验室情况工地试验室详细地址通许县电话传真邮编 E-mail 持试验检测人员证书总人数 4 持试验检测工程师证书人数 2 相关专业中级职称人数 2 试验检测用房总面积( m 2) 工地试验室检测项目二、工地试验室试验检测业务范围表第页共页序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准(名称/ 编号) 所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注三、工地试验室负责人简历姓名性别出生日期照片学历职称从事试验检测工作年限试验检测师证书编号工作单位及职务本人主要试验检测工作经历和业绩本人签名: 四、工地试验室在岗人员一览表序号姓名年龄检测人员证书编号职务身份证号码从事试验检测年限备注 1234 五、工地试验室试验检测仪器设备一览表设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价(元) 量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注六、相关资料 1 、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书和身份证复印件; 2 、工地试验室负责人的聘用证明; 七、备案审核意见监理单位意见(公章) 年月日项目建设单位意见(公章) 年月日备案审核质监机构意见(公章) 年月日备注
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