珠海市医疗保险定点医疗机构资格申请表.doc

珠海市医疗保险定点医疗机构资格申请表申请单位: __________________ 申请时间: __________________ 珠海市劳动和社会保障局制机构全称机构代码设置单位法人代表所有制式机构类别机构等级登记号核准机关地址邮编负责人联系电话社保业务代理银行开户帐号诊疗科目医院用地 m 2 医疗用地 m 2 业务用房面积 m 2 床位数牙科椅数注册资金万元门诊服务日均人次人次/天上年度门诊量人次人均次费用元/ 人次上年度收入元住院服务上年度住院人次人次平均住院日天人均次费用元/ 人次日均次费用元/天医务人员构成(人) 总人数: 高级: 中级: 其他: 主要临床科室人员及病床数科室名称医务人员病床数科室名称医务人员病床数主要医技科室及辅助部门科室名称专业人数主要设备或器械名称、数量(含管理用计算机) 主要专科专科名称专科特色或专长申请内容申请珠海市医疗保险定点医疗机构资格法人代表签字: 盖章: 年月日备注 1 、随表附送以下材料:(1) 《医疗机构执业许可证》(原件、复印件)(2) 《医疗机构诊疗科目核定表》( 原件、复印件)(3)《组织机构代码证》( 原件、复印件)(4) 药品监督管理部门检查合格的证明材料(原件、复印件)(5 )物价部门检查合格的证明材料(原件、复印件)(6 )员工名册( 注明职称、科室、岗位、执业或上岗证书名称、签订劳动合同、参加社会保险的情况), 材料不全不予受理; 2 、现场评估时,医疗机构应提供员工的劳动合同及各类证书原件; 3 、主要医技科室、辅助部门及专科情况,各单位根据实际情况填写; 4 、医务人员指除行政后勤人员外的医、护、药、技等卫技人员;