【医疗信息化论文】基于闭环医嘱的患者临床安全信息保障研究与实践.pdf

基于闭环医嘱的患者临床安全信息保障研究与实践
郑西川① 周晓辉① 马俊① 孙宇① 杨海① 孙雪松①
①上海交通大学附属第六人民医院，上海，200233

摘 要：目的：对医院临床信息系统进行改造和完善，进行患者临床安全信息保障体系理论
研究。方法：结合医院信息化实际，针对药品、护理、手术、检查、检验、输血六大类医嘱，
分析其流转环节关键节点，进行信息闭环，研究护理执行文档、手术医疗器械以及消毒供应
包管理追溯、医技报告危急值报警等信息标准化，建立数据集，实现病人临床安全的信息化
支撑。结果：实现了护理文档数据标准化和移动护理数据采集的全面应用，探索了医嘱闭环
信息的工程化建设方法，研发了移动护理软件，形成了护理工作绩效评价的新模式。结论：
通过项目研究，在国内率先进行了护理文档标准化研究，形成了医嘱闭环执行与护士工作量
评价新方法，并在患者临床安全的一系列关键环节进行了信息保障的全面应用。
关键词：医嘱闭环；患者安全；移动护理；临床信息系统

1、 背景与目标
背景
患者医疗安全是国内外医疗机构普遍关心的问题，也是医疗服务的焦点。近年来，随着
医疗机构质量安全评审以及 JCI 医疗质量理念的推行，以信息化建设推动医疗质量和病人安
全水平提升成为医院管理的重要研究课题和信息化建设重要方面。实践表明，通过信息系统
建设能够预防医疗差错，提升医院医疗质量，保障病人安全。例如：医生电子医嘱（CPOE:
Computerized Patient Oder Entry）应用可以避免选药失误、剂量差错、配伍禁忌、重复
用药等；护理电子化(NIS: Nursing Information System)可以避免给药对象、药品种类、
时间、剂量等错误；药品自动化分发能避免药品分发、包装失误……等等。医院临床信息化
应用水平的提升不但提升了医疗质量水平，同时也给医疗管理本身及手段带来了本质改变。
医嘱管理过程是一种信息流程管理，医嘱开环与闭环将产生不同的信息管理模式。传统
流程中医嘱由医生下达后，计算机系统传送给主班护士进行核对处理，形成各种纸张单据后
交由临床护士具体执行，主班护士处理完毕后，信息系统的管理就到此为止，信息传递开始
交由各种纸质单据，临床执行环节没有计算机记录及监控，更没有反馈机制，称之为开环模
式。闭环模式在整个医疗过程中，通过信息技术对医嘱从下达、转抄、校对，一直到执行、
执行结果进行实时监控及反馈，使医嘱过程信息形成一个闭环链路。医嘱闭环管理是医疗质
量和患者安全的核心[1]，在病人医嘱信息流转过程中，护士医嘱执行环节是目前医院临床信
息化关注的重点，也是病人临床安全信息化的建设重点[2]；手术室器械追溯与植入性材料的
追溯，是综合性医院信息化过程中病人安全的重要方面；临床危急值报警，对保障病人安全
有重要意义。通过医嘱信息闭环管理，能够实现临床过程可追溯，环节可追踪，出错可纠
正；效果能统计；结果可分析，从而达到医院医疗质量持续改进的目的。
我院 2011 年按照国家卫生部要求