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农村留守儿童基本情况登记表和花名册
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农村留守儿童基本情况登记表和花名册
精选文档
附件 1
乡村留守小孩基本状况登记表
填报单位：（盖印） 填报日期：
姓 名 性 别 民 族
留守
小孩
个人
基本
状况
家庭
状况
出诞辰期 公民身份号码 能否登记户口
户籍所在地
现居住地址
身体状况
健康（
）
残疾（
）
残疾类型及等级
生病种类
生病（ ）
就学状况
少儿园（
）未入园（
）：小学（
）初中（
）高中（
）中职（
）；辍学（
祖父姓名
出诞辰期
祖母姓名
外祖父姓名
出诞辰期
外祖母姓名
父亲姓名
出诞辰期
目前务工地址
母亲姓名
出诞辰期
目前务工地址
父亲公民身份号码
母亲公民身份号码
父亲母亲两方
是（
）
否（
）
父亲母亲一方出门、另一方
是（
）
否（ ）
同时出门
无监护能力
能否学校
寄宿
）；不在学（ ）
出诞辰期
出诞辰期
联系电话
联系电话
无监护 父亲（ ）
能力 母亲（ ）
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实质
父亲母亲出门有无拜托其余监护人
是（ ）
否（
）
受拜托监护
监护
人姓名
状况 受拜托监护
公民身份号码
与被监护
人电话
人关系
居住地地址
监护
无人监护（
）
父或母无监护能力（
）
受拜托监护人监护能力不足（
）
种类
监护状况一般（
）监状况较好（
）
家庭
打工收入（
）
种养殖业（
）
政府救援（
）
亲友救济（
）
其余（
）
经济
根源
以上选项可多项选择
救援
享受低保（
）
暂时救援（
）
医疗救援（
） 住宅救援（
）
其余救援（
）
帮扶
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