三级医院康复调查问卷.doc

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天津市三级医院康复医疗服务现状
调查问卷
调 查 说 明
为全面调查了解我市现有康复医疗服务现状，促进我市康复医疗事业全面发展，现在向贵单位进行相关问题的调查。这次调查属于研究性质，不涉及其他目的。希望得到您的合作，对调查表中所提出的问题做出认真的、准确的回答。除少数有条件限制的问题外，请您不要遗漏。在此，衷心感谢您对此项研究的大力支持！
注意事项：
　　 1. 请用真实的情况和真实的观点回答问卷中的各个问题。
　 　2. 凡问题中列出几种情况供您选择的，请在符合您实际情况的答案选项号上划“√”，表示选中。除了个别注明为“多选题”可选择多项的以外，每题一律只能选中一项最符合您实际情况的答案。
3. 问卷中会出现一些多选题，请注意在问题的后面标注出“多选题”的，才是多选题。回答多选题时，请在选项中把您认为符合的选项都选中，不符合的不选。可以全选，可以选其中一些选项，也可以只选其中一项或不选。
4. 凡问题中要求回答数字及百分比的，请把准确的数字填在横线__________上。
5. 在回答问答题时，请注意每个小题，请将您的答案在每个小题对应的各个选项横线_________上。
问卷填写过程中如有问题请咨询：章稳 电话：**********
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：
： 医院
：口三甲综合医院 口三甲专科医院 口三乙专科医院
：
：_________人/年
：_________平米
：___________张
（康复医学科）：
口是
口否： 是否开展了与康复相关的业务（包括中医针灸按摩、理疗）：
口是 科室名称： 科 口否
（康复医学科）的单位：
（可多选）：
口 资金不足 口 场地面积不足 口 缺乏康复医师
口 缺乏康复治疗师 口 患者康复意识薄弱 口 患者医保/社保报销比率低
口 已经开展相关业务，没必要再成立独立康复科室 口 其他
：口是（预计开设时间：__________年）
口否（原因：________________________）
：________万元
（可多选）：
口 神经康复 口 肌肉骨骼康复 口 心肺康复 口 儿科康复
口 老年病、代谢病等生活方式疾病康复 口 其他
尚未开设独立康复科，同时也未开展中医针灸按摩、理疗等相关业务的单位。您的问卷到此结束，谢谢您的配合！
（康复医学科）或中医针灸按摩、理疗等