医院医保管理制度样本.doc

序号
项目内容
页码
１
医保管理工作制度
1
２
医保办工作制度
4
3
医保办工作职责
5
4
居民医疗保险管理规定
6
5
居民医疗保险就医管理规定
8
6
计算机系统管理员职责
9
7
门诊刷卡工作人员职责
10
８
病历管理制度
11
９
处方管理制度
14
10
医保特殊病门诊就医管理规定
15
11
医保病人身份核对制度
16
13
医保管理联席工作制度
17
14
医疗保险病历、处方审核制度
20
15
医疗保险结算制度
21
16
医疗保险政策宣传及培训制度
23
17
医疗保险奖惩原则
24
18
住院患者医疗保险管理制度
27
19
医保领款人签字制度
29
20
医保病人就诊流程
30
21
财务管理制度
31
邵园乡卫生院医保管理工作制度
依照社保局医疗保险管理和医疗管理文献精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作关于规定。
　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊断，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊断等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享有职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、因素不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，禁止弄虚作假。
　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定期间（24小时）内提供医疗卡和有关证件交。
　　三、严格执行《河南省居民医疗保险药物目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范畴用药、诊断，对提供自费药物、诊断项目和医疗服务设施须事先征得参保人员批准，并在病历中签字确认，否则，由此导致病人投诉等，由有关负责人负责自行解决。
　　四、严格按照《处方管理办法》关于规定执行。每张处方不得超过5种药物（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，普通疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必要在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量解决。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药物，在符合医保限制规定条件下，同步须通过医院审批批准方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
　　
六、病历书写须规范、客观、真实、精确、及时、完整记录参保病人门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必要如实记录意外伤害发生时间、地点和因素。
　　七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药物备药率西药必要达到80%、中成药必要达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查必要有因素分析记录。
　　八、严格掌握医疗保险病人入、出院原则。禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查病人作住院解决,住院病历内容必要规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检查医嘱状况引起医保拒付款，全额由科室、诊断组和有关责任医生负责。
　　九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度注重，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、合计计费（如氧气费等），各种费用记帐必要与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生医保拒付款全额由科室、诊断组和有关责任医生、护士负责。
　　十、全体医生通过各种渠道充分理解医疗保险有关政策。医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文献等及时组织进行院内组织学习。
　　十一、管理中心所提供终端软件，要妥善维护。医保新政策出台，按规定及时下载和修改程序，及时上传下载，保证医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违背以上制度规定者，按职工奖惩条例解决，并全额承担医保拒付款。
邵园乡卫生院医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布城乡职工及城乡居民医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高居民医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务合同书》各项规定，严格按照合同规定开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运营管理制度》规范工作行为，纯熟掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全畅通。
6、精确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用