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编号:
西安市家庭医生签约服务协议书
西安市卫生和计划生育委员会
西安市家庭医生签约服务协议书
甲 方: 上级医院医生:        联络电话:      
滦镇中心卫生院医生:        联络电话:        
乡村医生:        （滦镇街道     村卫生室）
联络电话:        
乙 方: 户主或家庭组员代表: 联络电话:     
家庭组员人数:
关键服务对象（姓名）:
1．65岁以上老年人:
2．0-6岁儿童:
3．孕产妇:
4．高血压或糖尿病患者:
5．重性精神疾病:
监督单位: 长安区卫计局, 监督电话:  
服务周期: 1年
为了深入规范和落实农村基础医疗卫生服务, 由乡镇卫生院或涉农小区卫生服务中心专业技术人员与乡村医生组成基础公共卫生服务技术团体, 按摄影关政策要求, 为农村居民提供基础医疗和基础公共卫生服务项目。乡镇卫生院指定医生作为签约服务第一责任人, 本着平等、 自愿标准, 与本行政村农村居民家庭签署以下服务协议。
一、 甲方义务。
（一）基础医疗服务。
1．为签约居民提供通常常见病、 多发病诊疗服务。
2．实施国家相关诊疗常规和医疗规范。
3．实施国家基础药品制度, 对基础药品目录内药品实施“统一采购、 统一配送、 统一价格”, 零差率销售。
4．实施物价部门统一制订收费标准。
（二）基础公共卫生服务。
家庭医生根据其职责, 会同乡镇卫生院或涉农小区卫生服务中心, 依据《国家基础公共卫生服务规范》（第三版）及相关无偿项目政策要求, 共同为农村居民提供以下服务:
1．为家庭组员建立健康档案, 实施动态管理。
2．为家庭组员进行健康教育。（含中医健康教育）。
3．为0-6岁儿童和其她关键人群提供预防接种服务。
4．为0-6岁儿童提供健康管理服务。（含0—36个月儿童中医药健康管理服务）。
5．为孕产妇提供健康管理服务。
6．为65岁及以上家庭组员每年提供1次健康管理服务。包含生活方法和健康情况评定、 体格检验、 辅助检验和健康指导。（含老年人中医药健康管理服务）。
7．为35岁及以上原发性高血压患者提供健康管理服务。每年要提供最少4次面对面随访。（含高血压患者中医药健康管理服务）。
8．为35岁及以上2型糖尿病患者提供健康管理服务。