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健康状况登记表
填表日期字: 年 月 日 本人签字： 记录人签字：
个 人 资 料
姓 名
性 别
出生日期
年 月 日
民 族
婚 否
文化程度
电 话
住 址
过 敏 史
□药物 □食物 □其他
遗传病史
□高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他
护理查体
心理状态
□开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念
疾病态度
□明朗 □不了解 □正确 □不正确
全身状况
□良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质
生活习惯
饮 食
喜： 忌：
睡 眠
□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟
嗜 好
爱好： 嗜好：
饮食习惯
□荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它
现存健康问题
脑血管疾病
□缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血
□短暂性脑缺血发作 □其它
心脏疾病
□心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建
□充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它
血管疾病
□夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它
消化系统疾病
□
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