丙基硫氧嘧啶引起的二后.doc

丙基硫氧嘧啶引起的抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎北京大学第一医院内分泌科高莹抗中性粒细胞胞浆抗体( antineutrophil cytoplasmic antibody , ANCA ) 是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体,是 20余年来发展起来的一种用于诊断部分原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具。髓过氧化物酶( MPO )和蛋白酶 3( PR3 )是原发性血管炎中 ANCA 识别的特异靶抗原。甲状腺功能亢进症(甲亢)是一种常见的内分泌疾病,常用的抗甲状腺药物包括丙基硫氧嘧啶( PTU )和甲巯咪唑( MMI )。自 1993 年 Dolman 等第一次提出 PT U 可引起 ANCA 相关小血管炎后,目前国内外报道的病例数早已超过百例。一、 ANCA 是否为甲亢患者自身免疫紊乱的表现? Graves 病为甲亢的常见病因,其患者血清中存在多种自身抗体。近年来,国内外的多位学者对甲亢患者出现 ANCA 阳性进行了横断面及前瞻性研究。我们在 2002 年针对 216 例甲亢患者进行的研究显示: 服用 PTU 后 ANCA 的阳性率高达 % ,高于未服药治疗及服用 MMI 的甲亢患者,差异有显著性, 提示甲亢患者出现 ANCA 阳性与应用 PTU 相关,而其中仅 % 的 ANCA 阳性患者出现了血管炎的临床表现。且病例报道中 ANCA 阳性与应用 PTU 有明确的时相关系,因而提出甲亢患者出现 ANCA 阳性与应用 PTU 相关。虽然 MPO 和甲状腺过氧化物酶( TPO ) 在氨基酸序列上大约有 44 %的一致性,但研究显示 MPO-ANCA 与 TPO 无交叉反应,且临床研究报道的服用抗甲状腺药物治疗的患者中 TPOAb 的阳性率与 MPO-ANCA 的阳性率不相关。综上所述, ANCA 的出现不是甲亢患者自身免疫紊乱的表现,而与抗甲状腺药物,尤其是 PTU 相关。二、 PTU 引起 ANCA 相关小血管炎可能的发病机制目前发病机制尚不明确。推测:1) PTU 可在中性粒细胞中聚集, MPO 将其转变成毒性代谢产物,该代谢产物作为一种半抗原和多种中性粒细胞内的抗原相结合形成复合物,后者被 T细胞识别,进一步活化 B细胞产生相应自身抗体;2) PTU 可能与 MPO 结合,改变酶的构象,使酶成为抗原。有作者认为在某种外因(如感染)同时存在时,才能激活中性粒细胞并将 PTU 转化为有毒性的代谢产物,从而引起自身免疫反应。体外实验证明: ANCA 和中性粒细胞脱颗粒反应释放的氧自由基和蛋白酶均可直接引起邻近小血管损伤,出现小血管炎。三、 PTU 引起 ANCA 相关小血管炎的临床表现 PTU 引起的 ANCA 相关小血管炎的临床表现与原发性小血管炎相似, 可累及全身各个系统,病情轻重不一,临床表现多样, 既可仅有非特异症状如发热、乏力及体重下降等,也可出现危及生命的多系统受累。 PTU 引起的 ANCA 相关小血管炎具有以下特点: 1 )发病年龄不等; 2) 75%为女性; 3) 以日本及欧洲报道的病例居多。4) 所患甲状腺疾病种类:多为 Graves 病,也有毒性结节性甲状腺肿的报道; 5) 长时间服用 PTU 的患者可能更易出现血管炎临床表现; 7) 相当一部分患者病初有类似感冒的症状; 8)可能与初次或再次应用