医疗纠纷的案件审理问题.doc

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医疗纠纷案件审理问题
医疗纠纷案件审判难，难在哪里"难在专业!相比一般侵权，医疗侵权最大的特点或者说最核心的特征表达在医学专业性方面。医学专业性贯穿于医疗纠纷审判的整个过程之中。处理这类案件应当秉承这样的理念：既要以人为本，充分保护患者的合法权益，又要尊重医学科学和规律，不能要求医方负担过重的义务和责任，妥善平衡医患双方的权益。
笔者横跨医学与法学两大领域，从事案件审判十年，先后审理医疗纠纷案件300余件，对医疗纠纷案件的疑难与复杂深有感触。下文将从审判实践出发，选择医疗纠纷审理中常需面对的侵权责任认定、医疗损害鉴定、赔偿责任比例三个难点问题，阐述医疗纠纷案件的审判思路。
一、侵权责任认定
与一般侵权案件一样，医疗侵权责任成立的构成要件包括行为、过错、因果关系及损害后果(前两者主客观归一，故也可称为"三要件〞)。一般而言，患者在医疗机构承受诊疗效劳，即医方为患者实施医疗行为，以及患者遭受一定的医疗损害这些责任构成要件较为容易证明。这些往往不是当事人争议焦点，也不是该类案件的审判难点。
从司法实践看，判断医方是否应对患方承当民事损害赔偿责任的难点有两：一是医方是否具有过错;二是医方的过错医疗行为与患方的损害后果之间是否存在因果关系。医疗纠纷案件中判断医方的过错与因果关系时，要注意以下几个问题：
(一)"缺乏〞≠"过失〞
医疗损害鉴定中，尤其是医学会专家所作出的鉴定意见中，通常会出现医疗行为存在"缺乏〞或"缺陷〞等字眼，同时又认为不存在医疗过失，让人颇为费解。这些所谓的"缺乏〞或"缺陷〞与过失之间终究是什么关系，实践中如何去理解和把握"下面举两个案例说明。
案例一[1]：某女70岁，诊断为冠心病：急性冠脉综合症，入院后行冠状动脉造影(CAG)和冠状动脉介入治疗(PCI)，术后发生支架亚急性血栓形成并致急性广泛前壁心肌堵塞，猝死。
医学会鉴定认为，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规、常规;对患者行CAG和PCI是其疾病治疗所需，术后患者出现亚急性血栓形成是手术并发症;无医疗过失行为，存在医疗缺乏：1、医疗文书书写欠详细，某些地方出现性别错误;2、履行知情告知义务时与患方沟通不够，知情同意书容过于笼统，针对性不强;3、患者合并有糖尿病，最好请分泌医生会诊，协助治疗。但患者的死亡与医方的医疗行为及上述医疗缺乏之间不存在因果关系。一审根据鉴定中所指出的缺乏，认为医方对患者病情没有引起足够重视，判定医方承当20%责任。二审认定上述缺乏不构成过失，且与损害后果之间无因果关系，故改判驳回患方的诉请。
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案例二[2]：某女67岁，入院诊断：1、肝门区占位性质待查;2、梗阻性黄疸。医方认为占位性质不明，有穿刺活检的指征，为患者实施了CT引导下肝门区肿块穿刺活检术。术后出现肝血肿，后血肿破裂出血性休克经医治无效死亡。
医学会鉴定认为，医方予患者行肝门区肿块穿刺活检术是其疾病的诊疗所需，术后出现肝血肿和血肿破裂出血是该诊疗操作的常见并发症之一;未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规、常规;无医疗过失行为，存在医疗缺乏：1、与患方沟通不够，以致患方己在知情同意书上签名，仍说医方没有作充分告知;2、对肝血肿发生后的重视程度不够，对患者在术后给予二级护理的观察力度缺乏。但患者肝血肿破裂出血与前述缺乏无因果关系。一审采信鉴定结论，认定医方无过错且医疗行为与损害后果之间无因果关系，判驳回患方的诉请。二审认为上述第2点缺乏已构成过失，且与患者死亡后果存在因果关系，改判医方承当30%的责任。
案例一中，第1点病历书写缺乏与第2点沟通缺乏在审判实践中极为常见，尤其是在医学会认为医方无责任的鉴定书中。
首先，关于病历书写方面的缺乏，通常表现为书写不规、容欠详细或书写上的瑕疵，这些不影响医方的诊疗行为，不构成诊疗上的过失。
其次，关于医患沟通方面的缺乏，需与医方法定的告知说明义务区分开