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文档来源为：
法律援助案件审查审批办理流程图
（法定办结时限5个工作日）
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附件3:
法律援助申请表
援申字[] 第 号
申请人基本情况
姓名
性别
出生日期
民族
身份证号
户籍所在地
住所地
（经常居住地）
邮政编码
联系电话
工作单位
代理人基本情况
姓名
口法定代理人 口委托代理人
身份证号
案情及申请理由概述
本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。
申请人（签字）：
代理人（签字）：
年 月 日
附件4
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法律援助申请人经济状况证明表
申请人： 工作单位:
住所地（经常居住地）：
申请 人及 共同 生活 的家 庭成 员月 收入
况
姓名
关系
工资性 收入（元）
生产经营性 收入（元）
其他 收入（元）
合计（元）
本人
总计
家庭人均收入（元）
资产 状况
房产：□无 口有 套， 平方米
汽车（经营性运输工具除外）：□无 口有
现金、存款、有价证券等资产： 元
重大 支出
本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。
申请人或者 出证单位（公章）
法定代理人（签字）： 联系电话：
年 月 日 年 月 日
注：，由申请人住所地或者经常居住地乡镇人民政府或者街 道办事处根据申请人的实际情况出具。
.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的， 申请人仅填报
个人情况。
.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。
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