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已修改住院电子病历书写管理制度
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已修改住院电子病历书写管理制度
庆中发〔2021〕42号
通 知
各科室：
经12月21日院务会研究决定，我院制定出关于?医院住院电子病历书写标准?的管理考核制度，文件下发后各科室要严格按照制度要求，标准病历书写、打印、存档、上传、保管，假设病历上传超时，超时一份病历处分一百元。病历上传监管由病案室负责，每天按时统计，现将文件下发与各科室。〔制度见附件〕
制度自即日起开始执行。
附件
庆城县岐伯中医医院医务科
2021年12月25日
庆城县岐伯中医医院 2021 年12月25日印发
共印10份
庆城县岐伯中医医院住院电子病历书写
管理制度
为标准我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据?执业医师法?、?侵权责任法?、?医疗事故处理条例?、?电子病历根本标准〔试行〕?等法律、法规，结合我院实际，制定本制度。
一、总体要求
医务人员使用本人用户名和密码登录电子病历系统， 并在规定权限内完成书写、审核、
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修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人身份标识的使用负全责。
二、病历文本书写要求
住院电子病历格式、内容、完成时限等按照原卫生部?病历书写根本标准?和?甘肃省病历书写根本标准〔2021年版〕?执行，使用全院统一制定的工程名称、格式，任何科室和个人不得擅自更改。
全院统一使用A4纸张，页眉及页脚格式、页边距〔上2cm，下左右各〕、行间距〔倍〕、标题〔小二号〕及正文字号〔小四号〕字体〔宋体〕由医院统一制定。病程记录之间不得
留有空行，每页标注页码。病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。
三、病历书写、打印要求
电子病历须在规定的时间内完成〔包括上级医师审阅、修改病历〕并及时打印成纸质病历后放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师审阅并签名〔住院电子病历提供续打和整页打印功能〕。打印病历应字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。
四、病历复制功能要求
严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制〔一次复制粘贴＜90字，符合率＜90%〕，复制内容必须立即校对，不同患者间信息不得相互复制。
五、病历质量控制及归档要求
一般患者出院后，医护人员应及时完成出院记录、病历首页等，由质控人员对全部病
历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、标准性、完整性等，将纸质病历按照出
院病历排序要求整理好后送病案室归档，电子病历由主管医师自动提交归档，纸质病历及
电子病历归档时限不得超过 3个工作日。死亡患者，应在患者死亡后一周内完成包括死亡病
例讨论记录在内的全部病历内容并归档，归档时限不得超过 5个工作日。
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六、复印病历要求
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