非自然人股东信息登记表
股东名称
国籍/地区
□企业法人（□ 内资企业
□
国有企业
□ 非国有企业
□ 上市公司
□ 非
股东性质
上市公司
□ 集体所有制企业）
□ 外资及港、 澳、台资企业 □事业法人□
社团法人
□ 机关法人
□ 境外法人
□ 金融机构
□其他机构
法定代表人
姓名
身份性质
□公务员
□现役军人
□其他
身份证号
有效期
住所地地址
邮政编码
联系人
职务
联系方式
联系电话
手机：
固话：
联系地址
股东营业执照、
名称
号码
证件或登记文件
发证机关
有效期
税务登记证号码
组织机构代码
股权证书编号
股权证书登记
的股份数量
股份来源
□ 发起取得
股
□ 转让取得
股
□ 继承取得
股
□ 其
他
股
名称或姓名
持股比例
□企业法人（□
内资企业
□ 国有企业
□ 非国有企业
□ 上市公司
□ 非上市公司
□ 集体所有制企业）
□ 外
第一大股东
性质
□事业法人
□ 社团法人
□ 机
资及港、澳、台资企业
或上级单位
关法人
□ 境外法人
□ 金融机构
□其他机构
名
称
号
码
执照、证件或文件
发证机关
有效期
姓名
授权经办人
身份证号
有效期
联系电话
手机：
固话：
联系地址
其他需要
说明事项
请阅读背面“本单位特此声明并承诺”并签字
本单位特此声明并承诺：
1、本单位因取得 股份有限公司股份而支出的资金来源合法；
2、本单位所持股份不存在诉讼、仲裁、抵押、质押、冻结等情形，也不存在信托持股、
股份代持或与第三方的其他权属争议。 未经事前书面通知 股份有限公司
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